Článok je o možnostiach použitia kryochirurgie či kryoterapie v ophtalmológii. V úvode autor Dr. David Williams, MA, VetMB, PhD, CertVOphthal, CertWEL, FHEA, FRCVS upozorňuje na odkazy na túto tému, ktoré je možné nájsť na Google Scholar, a krátko hodnotí ich relevanciu.

Technika kryodeštrukcie je používaná na riešenie neoplázie viečok, distichiou vlasových folikulov viečka alebo pri špecializovanejšom spôsobe liečby u riasnatého telesa pri cyklokryoterapii glaukómu. Spomína látky, ktoré je možné použiť ako vlastné kryogény, ich vlastnosti a technické možnosti použitia. Ide primárne o tekutý dusík, oxid dusný alebo sprej oxidu uhličitého. Nádorové bunky alebo folikuly distichií zahynú počas mrazenia, pretože sa v nich tvorí ľad, ktorý potom bunku počas topenia roztrhne. Každá bunka v nádore alebo vlasovom folikule musí byť preto pred rozmrazením vystavená teplote pod -25 °C po dobu minimálne jednej minúty. Dr. David Williams otvára diskusiu, ako zistiť, že tkanivo bolo zmrazené dostatočne, pretože to voľným okom nie je možné rozoznať.

Na záver upozorňuje na skutočnosť, že v EÚ je novo dostupný ľahko použiteľný kryochirurgický prístroj vo forme malého ručného zariadenia, ktoré umožňuje ľahké nasmerovanie jemného spreja oxidu dusného na léziu viečka, či už je to tumor alebo folikul s distichiou v meibomskej žľaze. Zamýšľa sa nad možnosťou jeho použitia na ďalšie medicínske diagnózy, na ktoré sa použitie kryoterapie už zameriava a sú úspešné.

Kryoterapia údajne hrá v liečbe očných ochorení psov a mačiek malú úlohu, ale je to skutočne tak?

DAVID WILLIAMS Docent, St. John’s College, Cambridgeská Univerzita

Rýchla rešerš na PubMede, kde boli ako kľúčové slová zadané tie, ktoré sa objavujú v titule tohto článku, priniesla 12 výsledkov od „kryochirurgickej ablácie konjunktiválneho adenokarcinómu u pštrosa“ po „kryodeštrukciu multipných apokrinných hidrocystomov“. Takýto zbežný prehľad by mohol naznačovať, že kryoterapia hrá v liečbe očných ochorení psov a mačiek malú úlohu, ale je to skutočne tak? Pokiaľ zadáme rovnaké slová do Google Scholar, dostaneme 1 780 výsledkov za 0,07 sekundy, ale bude trvať trochu dlhšie sa všetkými prehrýzť a pozrieť sa, ktoré sú relevantné k tomu, čo Vám chcem povedať.

Prekvapivo, dokonca už na prvej stránke druhého (alebo posledného) vyhľadávania bol fascinujúci článok z humánnej literatúry, uverejnený v časopise Journal of Dermatological Surgery and Oncology, ktorý, ako musím priznať, nie je na mojom zozname obvyklého čítania. V roku 1977 Frederick Fraunfelder, Harold Farris a Thomas Wallace publikovali článok o „kryochirurgickej liečbe 1200 okulárnych a periokulárnych skvamóznych karcinómov u hovädzieho dobytka a 270 benígnych a malígnych okulárnych a periokulárnych lézií. Radi si myslíme, že koncept One Health je nový a prelomový nápad, ale tu sa zišli dvaja lekári a jeden veterinár, aby ukázali, že rovnaká (chirurgická) technika funguje u kráv, ale aj u ľudí v čase, keď ja som bol ešte na strednej škole.

Pozrite sa na tie čísla, o ktorých hovoríme. Všetci uznávame veterinárnu medicínu založenú na dôkazoch (EBVM – evidencia-based veterinary medicine), že? A kľúčovým rysom EBVM je metaanalýza veľkého množstva dát z relevantných článkov. Ale keď sa pozrieme na nedávne publikácie, máme jeden, ktorý hodnotí 16 očí deviatich psov, pokiaľ berieme za príklad článok o kryochirurgii pigmentárnej keratitídy u mopsov. Alebo 46 mas na viečkach u 31 psov. Autori tejto publikácie predpokladajú, že prípady zmiešaných adenómov/papilómov mali vyššiu pravdepodobnosť rekurencie po resekcii a kryoterapii ako adenómy. Ale toto tvrdenie bolo založené na 17 adenómoch a 6 adenopapilomoch, takže nie je jasné, či môže niekto niečo také vyhlásiť. Čo potrebujeme, to sú čísla, na akých bol založený spomínaný článok z roku 1977 – stovky a tisíce! A hoci bol tento článok, ako sa zdá, pochovaný a zabudnutý, tak nebol, a to vďaka skvelým možnostiam, ktoré nám dáva Google Scholar.

Pokiaľ som zmenil v PubMede kryochurgiu za kryoterapiu, objavili sa ďalšie štyri články s trochu vyššími počtami prípadov, takže možno bola na vine moja schopnosť vyhľadávať literatúru. Mal som si napr. pamätať prácu Heidi Featherstone a kol. z roku 2009 popisujúci ,,14 psov s unilaterálnym limbálnym melanómom, ktorí boli chirurgicky ošetrení parciálnou lamelárnou resekciou a kryoterapiou (1,1,1,2-tetrafluoretán)“.

Tetrafluoretan, skôr známy pod označením freón, je chladiaca kvapalina, ktorá sa v súčasnosti prestáva používať kvôli jej dopadom na zmenu klímy. Ale aby sme boli fér, Heidi písala o jeho použití 10 rokov pred tým, než sa klimatická zmena dostala na program dňa.

Aké chladiace kvapaliny sú dnes k dispozícii?

Kryogény zahŕňajú tekutý dusík, extrémne studenú látku, ktorá skvapalňuje pri -196 °C, teda pôsobí veľmi rýchlo, ale ťažko sa skladuje alebo používa bez nákladného aplikačného zariadenia. Oxid dusný pri -89 °C nie je taký studený, zatiaľ čo sprej oxidu uhličitého sa ochladí na -78 °C. Na akú teplotu sa musíme dostať? Technika kryodeštrukcie je používaná na neopláziu viečok, vlasové folikuly distichií (obrázky 1 až 5) alebo špecializovanejším spôsobom u riasnatého telesa pri cyklokryoterapii glaukómu. Poslednú spomínanú indikáciu necháme bokom, pretože to je záležitosť špecializovaných referenčných centier. Nádorové bunky alebo folikuly distichií zahynú počas mrazenia, pretože sa v nich tvorí ľad, ktorý potom bunku počas topenia roztrhne. Každá bunka v nádore alebo vlasovom folikule musí byť preto pred rozmrazením vystavená teplote pod -25 °C po dobu minimálne jednej minúty. Problém je v tom, že tkanivo s teplotou -5 °C vyzerá rovnako ako pri -25 °C. Ako teda poznáme určitú teplotu? Prvé publikácie o kryoterapii vo veterinárnej oftalmológii z 80. rokov odporúčali použiť termočlánky zabudované do tkaniva na určenie jej teploty. Dnes sú infračervené kamery, ktoré ukazujú povrchovú teplotu ktorejkoľvek lézie určené na kryochirurgiu, oveľa dostupnejšie ako predtým. Nie je to úplne zhodné s tým, čo by ukázal zabudovaný termočlánok, ale termálne kamery umožňujú zhodnotiť teplotu na povrchu lézie za veľmi rozumnú cenu.

Vzhľadom na to, že poškodenie spôsobuje topenie, nezáleží na tom, ako rýchlo je tkanivo zmrazené. Čo je dôležité, je to, aby bolo topenie pomalé.

V bohato vaskularizovaných tkanivách ako je viečko, je akákoľvek zmrznutá oblasť rýchlo rozmrazená prietokom krvi. Odpoveďou je použitie cievnej svorky počas mrazenia danej oblasti. Všeobecne povedané, my používame dva cykly mrazenia-topenia (freeze-thaw cycle) na distichie, hoci pri niektorých väčších benígnych nádoroch viečok môžu byť potrebné tri. Kde je však dôkaz, že kryoterapia pri distichiáze funguje. Publikácia Chambersovho a Slatterovho článku v Journal of Small Animal Practice v roku 1984 by dnes nebola možná kvôli etickým a welfare požiadavkám. Pre štúdiu použili štyri psy ,,z náhodného zdroja“ – predpokladám, že z útulku, pretože autori pôsobili v Kalifornii, a ich normálne viečka zmrazili na -89 °C. Podali im intravenózne nesteroidné antiflogistikum flunixín, ale žiadne anestetikum. Psy potom boli za rôzne dlhú dobu po operácii utratení a ich viečka boli histologicky vyšetrené. Bezprostredne po zákroku bol nájdený fibrín, zápalové bunky a karyorexa epiteliálnych buniek, ale normálna architektúra viečka bola obnovená za 30 dní. Osem klinických pacientov (psy s distichiázou) v rovnakej publikácii bolo úspešne kryochirurgicky liečených, pričom jediným vedľajším účinkom bola depigmentácia a počas následného sledovania počas šiestich mesiacov sa neobjavila rekurencie.

Kryochirurgické ošetrenie distichiázy u ľudí vo všeobecnosti zahŕňa chirurgické rozdelenie viečok na prednú a zadnú lamelu a potom zmrazenie zadnej lamely obsahujúcej meibomské žľazy, z ktorých vyrastajú distichia (O ́Donnell a Collin, 1993).

Úspešnosť sa líši podľa štúdie: iba 2 pacienti z 24 zahrnutých do štúdie O-Donnella a Collina potrebovali ďalší kryochirugický zákrok, zatiaľ čo takmer polovica z 13 pacientov v inej štúdii podstúpila druhý zákrok (Anderson a Harvey, 1981). Vo veterinárnej literatúre máme jednu kazuistiku kryoterapie rozdeleného viečka od Pipa Boydella, ktorý bohužiaľ minulý rok zomrel na mozgový nádor a nemôže pokračovať vo svojej práci a používať túto techniku u psov (Enache et al., 2015).

Úspešnosť liečby distichiázy je ťažké zhodnotiť, pretože tieto riasy často opätovne vyrastú v prípadoch, keď bola použitá samotná elektroepilácia bez chirurgickej resekcie.

Takže, čo to všetko pre nás dnes znamená? Teší ma, že môžem povedať, že bol na UK trh uvedený ľahko použiteľný kryochirurgický prístroj; ručné zariadenie, ktoré umožňuje ľahké nasmerovanie jemného spreja oxidu dusného na léziu viečka, či už je to tumor alebo folikul s distichiou v meibomskej žľaze. V súčasnosti nemáme k dispozícii žiadne publikované dôkazy o účinnosti tohto zariadenia u veterinárnych pacientov a relevantná webová stránka uvádza iba neoficiálne správy. Avšak existujú aj ďalšie medicínske diagnózy, na ktoré sa použitie kryoterapie zameriava a sú veľmi úspešné. Napríklad využitie kryoterapie pri liečbe rakoviny krčka maternice u včasne diagnostikovaných ľudí bola miera vyliečenia cez 90 % (Dolan et al., 2014), preto by sme mohli očakávať dobrú mieru odozvy u benígnych periokulárnych tumorov.

Ovládateľnosť a jednoduchosť použitia kryopera je skvelá a ja sa teším, že ho teraz začnem využívať na distichie a nádory viečok. S trochou šťastia za rok alebo za dva budem schopný dať dohromady kvalitatívnejší súbor do recenzovanej literatúry a dokázať, že sa moje prvé dojmy potvrdili.

Úplný zoznam referencií je k dispozícii na vyžiadanie.

Obrázok 1: Tento štandardný pudel bol prezentovaný na odstránenie distichie.

Obrázok 2: Na viečku psa bolo nájdených niekoľko distichií.

Obrázok 3: Distichie boli zmrazené zacieleným sprejom oxidu dusného.

Obrázky 4 a 5: Distichie boli odstránené pomocou jemnej pinzety a následne zmrazené oxidom dusným.

David Williams, MA, VetMB, PhD, CertVOphthal, CertWEL, FHEA, FRCVS promoval v Cambridgi v roku 1988 a pracoval vo veterinárnej oftalmológii na Animal Health Trust. Získal Certifikát veterinárnej oftalmológie (CertVOphthal) pred tým, než nastúpil na doktrorandský študijný program na Royal Veterinary College. David teraz vyučuje na St. John’s College v Cambridgi.