Profesor Ian Ramsey BVSc PhD DSAM DipECVIM-CA, FHEA, FRCVS
V článku sú zhrnuté informácie o hormónoch produkovaných štítnou žľazou. Ďalej sú tu spomínané faktory, ktoré výrazne ovplyvňujú hladiny hormónov štítnej žľazy. Medzi časté môžeme zaradiť napríklad vplyvy hormónov, ktoré produkuje hypofýza alebo hypotalamus, vek zvieraťa (u starších sú obvykle hladiny T4 nižšie), plemeno (nízku hladinu T4 majú napríklad chrty), pohlavie (T4 stúpa počas ruje), faktory prostredia (in-door / out-door zvieratá a pod.), ročné obdobie, denná fáza …… a v neposlednom rade tiež tzv. eutyroidný syndróm. U mnohých zvierat, ktoré majú iné ochorenia, než je porucha funkcie štítnej žľazy, taktiež dochádza k záchytu nižších hladín T3 a T4. Jedným z dôvodov je napríklad ich vysoká citlivosť na zvýšenú hladinu kortikoidov, cytokínov a mnohých ďalších látok. Medzi veľmi časté ochorenie, ktoré znižuje hodnoty hormónov štítnej žľazy, môžeme zaradiť hyperadrenokorticizmus (Cushingov syndróm).
V článku sú ďalej uvedené bazálne hladiny hormónov štítnej žľazy, postup správnej diagnostiky hypotyreózy a odporúčaná liečba levotyroxínom. Plus tam nájdete aj jednoduchú tabuľku, ako dávkovať aktuálne jediný dostupný veterinárny prípravok s levotyroxínom – Forthyron (Dechra). Ten je novo dostupný nielen v silách 200mcg a 400mcg, ale aj ako tablety o sile 600mcg a 800mcg. Všetky tablety sú vyrábané s dvoma deliacimi ryhami, čo umožňuje vysokú flexibilitu dávkovania. Viac informácií v článku alebo na www.cymedica.com v sekcii Produkty.
Štítna žľaza vytvára primárne tyroxín (T4) a v menšej miere aj trijódo
tyronín (T3). Aktívnou formou hormónu je T3, ktorý je najviac tvorený v periférnych tkanivách a to z hormónu T4. Oba hormóny sa potom viažu na plazmatické bielkoviny. Iba 1% je voľné, teda biologicky aktívne. Množstvo T4 je závislé od množstva uvoľneného TSH (stimulačný hormón štítnej žľazy). TSH je potom negatívnou spätnou väzbou tlmený hladinou T4. Množstvo uvoľneného TSH je ale tiež ovplyvnené množstvom TRH (thyroid releasing hormone) uvoľneného z hypotalamu.
Správna terapia hypotyreózy levotyroxínom môže byť tiež považovaná za súčasť diagnózy. Pred začiatkom terapie je potrebné zmerať bazálne hladiny celkového tyroxínu T4.
Medzi ďalšie vplyvy, ktoré ovplyvňujú funkciu štítnej žľazy, patria:
- vek (u starších zvierat sú hladiny T4 nižšie),
- plemeno (nízku hladinu T4 majú chrty),
- pohlavie (T4 stúpa počas ruje),
- faktory prostredia (in-door / out-door zvieratá a pod.),
- ročné obdobie
- denná fáza …… atď.
Euthyroidný syndróm
Hladina hormónov štítnej žľazy je u chorých zvierat znížená, pretože tieto hormóny sú veľmi citlivé napríklad na vyššie hladiny kortikoidov, cytokínov a ďalších látok. K tomuto efektu vedú hlavne ďalšie endokrinopatie a najviac hyperadrenokorticizmus. Preto je vždy veľmi dôležité poznať veľmi podrobnú anamnézu pacienta a vykonať klinické vyšetrenie.
Podávanie mnohých liekov
Funkciu štítnej žľazy asi najviac ovplyvňujú glukokortikoidy a potencované sulfónamidy, a pokiaľ si chceme byť istí, že vplyv na štítnu žľazu už nemajú, musíme ich vysadiť a počkať minimálne 1 mesiac pred ďalším meraním hladín hormónov štítnej žľazy.
Periférne abnormality
Ide o neadekvátnu konverziu T4 na T3 a je známa skôr z humánnej medicíny, ale o tomto vplyve sa uvažuje aj u zvierat.
Diagnostika hypotyreózy sa nezaobíde bez vstupného klinického vyšetrenia. Klinické príznaky hypotyreózy boli roztriedené do troch skupín:
- Bežné: letargia, zvyšovanie hmotnosti, alopécia, pyodermia, seborea
- Menej frekventované: neuromuskulárne problémy, problémy s plodnosťou u samíc, myxedém, ochorenie očí
- Zriedka sa vyskytujúce: koagulopatia, kardiovaskulárne problémy, neplodnosť samcov, gastrointestinálne poruchy, zmeny v správaní
Veľmi často sú potrebné ďalšie vyšetrenia, medzi ktoré patrí: vyšetrenie moču, základné hematologické a biochemické vyšetrenie krvi.
Ďalším krokom v diagnostike hypotyreózy sú teda endokrinné testy:
Bazálne hladiny hormónov
T4 – celkový tyroxín: je znížený u väčšiny psov s hypotyreózou, ale jeho hladinu znižuje široká škála ďalších ochorení a použitých liekov.
- 0-15 nmol/l – hypotyreóza alebo eutyroidný syndróm alebo konkurentná terapia,
- 15-25 nmol/l – normálny stav,
- 25-80 nmol/l – pravdepodobne eutyroidný syndróm,
- viac ako 80 nmol/l – predávkovanie tyroxínom alebo hypotyreózy s protilátkami proti T4.
POZOR ale na vek zvieraťa, jeho plemeno, pohlavie, pohlavný cyklus a pod.
T3 – trijódtyronín – meranie hladiny v sére má malú vypovedaciu hodnotu v diagnostike hypotyreózy.
TSH – meranie koncentrácie tohto hormónu sa využíva primárne v humánnej medicíne. Sú k dispozícii aj testy na meranie endogénneho psieho TSH (cTSH), ale bohužiaľ nie sú tak citlivé, ako tie humánne.
Za úplne nevhodný test na diagnostiku zníženej funkcie štítnej žľazy je považovaná biopsia. Dôvodom je nespoľahlivosť výsledkov tejto metódy.
Interpretácia hladín cTSH podľa Cambridge Specialist Laboratory:
- 0-0,41 ng/ml – väčšinou eutyroidný syndróm alebo výnimočne hypotyreóza,
- 0,41-0,6 ng/ml – normálny stav,
- viac ako 0,6 ng/ml – hypotyreóza alebo výnimočne eutyroidný syndróm.
Ako pri ostatných endokrinných ochoreniach, možno aj pri hypotyreóze využiť stimulačné testy. Avšak ich použitie je skôr teoretické, pretože stimulačné látky nie sú bežne dostupné a sú veľmi drahé (napr. ľudský rekombinantný hormón – rh TSH alebo TRH).
Ďalej môžeme využiť meranie protilátok proti T4 a proti tyreoglobulínom. Na rutinné vyšetrenie sa však tieto testy nepoužívajú, pretože je u nich vysoká falošná pozitivita a diagnostický prínos je zatiaľ skôr v štádiu výskumu.
Správna terapia hypotyreózy levotyroxínom môže byť tiež považovaná za súčasť diagnózy. Pred začiatkom terapie je potrebné zmerať bazálne hladiny celkového tyroxínu T4. Následne sa použije veterinárny prípravok s levotyroxínom (napr. Forthyron®) a to v dávke 20mcg/kg 1x denne alebo 2x denne (poznámka redakcie: u prípravku Forthyron® je schválený spôsob podania nasledovný: východisková dávka levotyroxínu sodného je 10 mikrogramov/kg živej hmotnosti perorálne každých 12 hodín). Kontrolné meranie T4 vykonáme za mesiac a to 4-6 hodín po podaní lieku. Ideálne je, keď sa namerané hodnoty pohybujú v hornej polovici referenčného rozmedzia). Medikácia však musí zohľadňovať aj celkový zdravotný stav pacienta. Prvé známky zlepšenia celkového stavu (vyššia aktivita a väčšia ochota na pohyb) by sa mali dostaviť cca počas 14 dní od začiatkov liečby. Kožné lézie vymiznú väčšinou až v priebehu 3 mesiacov. Postupne by mali zmiznúť všetky klinické príznaky hypotyreózy. Pokiaľ nedôjde k výraznému zlepšeniu počas 3 mesiacov, je potrebné terapiu vysadiť!!
ZHRNUTIE – PROTOKOL DIAGNOSTIKY HYPOTYREÓZY:
- 1Anamnéza, klinické vyšetrenie, rutinné biochemické a hematologické vyšetrenie
- Výsledok hladiny T4 je nízky alebo pri spodnej hranici normálneho referenčného rozmedzia. Hladina TSH (popr. iného stimulačného testu) by mala zodpovedať ochoreniu. Interpretácia pacientov, u ktorých boli v poslednom mesiaci podané kortikoidy alebo potenciované sulfónamidy, je obťažná.
- Odpoveď na liečbu levotyroxínom by mala byť dobrá. Odporúčaná úvodná denná dávka je podľa autora 20 mcg/kg 1-2x denne. Maximálna dávka potom 800 mcg/kg 2x denne. Kontrola hladiny T4 v krvi je nutná za mesiac a to 4-6 hodín po aplikácii tablety.
- Levotyroxín vykazuje farmakokinetiku závislú na podanej dávke – konečná dávka sa bude u jednotlivých pacientov líšiť, pretože niektorí ho zrejme absorbujú lepšie a/alebo ho eliminujú pomalšie, než iní.
Zoznam literatúry, ktorá sa podrobne zaoberá hypotyreóze psov je v angličtine dostupná na vyžiadanie v spoločnosti Cymedica.
Ešte nemáte účet na prístup do e-shopu a chcete s nami spolupracovať? Kontaktujte nás na telefóne +421 45 540 00 40, emailom na info@cymedica.sk, alebo prostredníctvom tohto formulára. Kolegovia z nášho Zákazníckeho servisu sa s Vami spoja a všetko s Vami individuálne nastavia.
Spolupráca s Cymedicou Vám prinesie nielen možnosť objednávať tovar z nášho e-shopu za výhodných, individuálne nastavených podmienok, ale aj ďalšie benefity, ako je možnosť zapojiť sa do Programu Cymedica Plus, účasť na webinároch a seminároch, časopis Herriot, ktorý vydávame a mnoho ďalších výhod.
.