Dr. Jamie Walker
Článek se věnuje možnosti transdermální aplikace methimazolu (Felimazole®, Dechra) při diagnóze hypertyreózy. Methimazol je aplikován ve formě gelu na neosrstěnou kůži ušního boltce, přes kterou proniká do krevního řečiště.
V EU se zatím jedná o alternativní metodou podání této účinné látky, nicméně v USA je již nějakou dobu dostupný produkt k podání na kůži v oblasti ušního boltce (finální produkt se připravuje přímo v lékárně). Obdobný přípravek je aktuálně dostupný i na Novém Zélandu.
V článku je v tabulce souhrn informací z několika provedených studií. Dále se zde dočtete informace, zda a jak je důležitý „nosič“, jaké jsou výhody a nevýhody této transdermální aplikace a jaký je postoj významných veterinárních endokrinologů (KOL) k této metodě aplikace mathimazolu. Každopádně v podmínkách CZ/SK by měla být tato aplikace použita, až když selže metoda perorálního podávání, tedy na konci tzv. „kaskády“. Nicméně bylo jednoznačně prokázáno, že i transdermální podání methimazolu vedlo u většiny takto léčených koček k významnému zlepšení jejich zdravotního stavu. Navíc byl tento způsob podání kočkami velmi dobře tolerován.
Transdermální aplikace methimazolu je alternativní metodou veterinární léčby koček s hypertyreózou. Methimazol je aplikován ve formě gelu na neosrstěnou kůži ušního boltce, přes kterou proniká do krevního řečiště. Transdermální methimazol je již nějakou dobu dostupný v USA (produkt se připravuje přímo v lékárnách), přípravek obsahující tuto látku je v současné době k dispozici také na Novém Zélandu (Hyper-TTM EarSpot od společnosti Bayer Animal Health – viz http://www.bayeranimal.co.nz/products/hyper-t-earspot.aspx, kde najdete další podrobnosti včetně MSDS, rychlého průvodce, brožury pro spotřebitele a kalkulátor dávkování).
V Evropě aktuálně není pro veterinární účely registrován žádný přípravek pro transdermální aplikaci methimazolu, nedávno nicméně začal držitel registrace pro výrobu tzv. speciálních přípravků („specials“) dodávat transdermální methimazol veterinářům ve Velké Británii.
Na téma použití transdermálního methimazolu u koček bylo publikováno 6 původních výzkumných prací. Výsledky studií hodnotících klinickou účinnost u koček s hypertyreózou při použití různých dávek naznačují, že transdermální použití methimazolu je účinné. Některé studie uvádí, že transdermální účinnost je rovnocenná účinnosti perorální léčby. Nicméně nebylo vyloučeno, že některé z léčených koček mohly gel pozřít při péči o srst a methimazol se u nich spíše vstřebal gastrointestinální cestou než transdermálně.
Transdermální methimazol může být vhodný pro kočky, které nesnášejí perorální léčbu. Další možnou výhodou transdermálního methimazolu je nižší výskyt nežádoucích gastrointestinálních reakcí (nechutenství, zvracení), které občas pozorujeme při podání perorálního methimazolu, pokud jsou tyto reakce důsledkem přímého dráždění gastrointestinální sliznice methimazolem. Možným nežádoucím účinkem transdermálního methimazolu je ovšem podráždění kůže / erytém (zarudnutí) v místě aplikace. Systémové nežádoucí reakce na methimazol, které jsou považovány za idiosynkratické / imunitně zprostředkované, se mohou objevit při podání transdermální i perorální formy.
Transdermální methimazol má určité potenciální nevýhody, z nichž nejvýznamnější je bezpečnost majitele zvířete, tj. riziko vystavení majitele působení léku. Existuje podezření, že methimazol má teratogenní účinky u člověka (může vyvolat fyzické defekty u vyvíjejícího se embrya), přičemž tyto účinky byly potvrzeny u jiných druhů. Někteří lidé mohou být vůči methimazolu přecitlivělí a mohou se u nich objevit kožní reakce.
Speciální přípravek obsahující transdermální methimazol od společnosti Summit Veterinary Pharmaceuticals bude pravděpodobně v oblibě autorit v oboru (KOL) a také praktických veterinářů (zejména těch se zájmem o endokrinologii), kteří ocení možnost další podpory léčby složitých případů hypertyreózy u koček. Je třeba zdůraznit, že účinnost a bezpečnost u cílových druhů nebyla prokázána. Speciální přípravky jsou tedy až následnou možností v rámci rozhodovacího stromu tzv. „kaskády“ a veterináři by měli primárně využít vhodné registrované veterinární přípravky.
Níže uvádíme data týkající se transdermálního methimazolu se zaměřením na bezpečnost a účinnost. V potaz jsou brány výhody a nevýhody této léčebné metody (v porovnání s perorálním podáváním methimazolu) a názory významných autorit v oboru (KOL).
Vědecké studie
Na téma použití transdermálního methimazolu u koček bylo publikováno 6 původních výzkumných prací (viz níže a Tabulka 1).
HOFFMAN, S.B., YODER, A.R. & TREPANIER, L.A. (2002) Bioavailability of transdermal methimazole in a pluronic lecithin organogel (PLO) in healthy cats. Journal of Veterinary Pharmacology and erapeutics 25: 189-193
HOFFMANN, G., MARKS, S.L., TABOADA, J., HOSGOOD, G.L. & WOLFSHEIMER, K.J. (2003) Transdermal methimazole treatment in cats with hyperthyroidism. Journal of Feline Medicine and Surgery 5: 77-82
SARTOR, L.L., TREPANIER, L.A., KROLL, M.M., RODAN, I. & CHALLONER, L. (2004) Effi cacy and safety of transdermal methimazole in the treatment of cats with hyperthyroidism. Journal of Veterinary Internal Medicine 18: 651-655
LÉCUYER, M., PRINI, S., DUNN, M.E. & DOUCET, M.Y. (2006) Clinical effi cacy and safety of transdermal methimazole in the treatment of feline hyperthyroidism. Canadian Veterinary Journal 47: 131-135
HILL, K.E., GIESEG, M.A., KINGSBURY, D., LOPEZ-VILLALOBOS, N., BRIDGES, J. & CHAMBERS, P. (2011) e effi cacy and safety of a novel lipophilic formulation of methimazole for the once daily transdermal treatment of cats with hyperthyroidism. Journal of Veterinary Internal Medicine 25: 1357-1365. Poznámka: Údaje z této studie byly použity v rámci procesu registrace přípravku Hyper-T EarSpot zmíněného výše.
BORETTI, F.S., SIEBER-RUCKSTUHL, N.S., SCAFER, S., BAUMGARTNER, C., RIOND, B., HOFMANN-LEHMANN, R. & REUSCH, C.E. (2013) Duration of T4 suppression in hyperthyroid cats treated once and twice daily with transdermal methimazole. Journal of Veterinary Internal Medicine epub
Je důležité „vehikulum“?
V pěti ze šesti výše uvedených studií byl jako vehikulum použit gel PLO („pluronic lecithin organogel“). Výjimkou byla studie autorů Hill a kol. (2011), kteří použili inovativní lipofi lní formu, což zdůvodnili tím, že léky rozpustné v lipidech (tucích), jako je methimazol, budou pravděpodobně stabilnější v lipofi lním gelu. Výsledky této studie potvrdily, že transdermální methimazol je stejně účinný jako perorální karbimazol, a naznačily, že inovativní lipofi lní forma je vhodnějším vehikulem než PLO. Autoři nejnovější studie (Boretti a kol., 2013), kteří pracovali s methimazolem v PLO, uvádí dobré výsledky spočívající v klinickém zlepšení a trvalém snížení hladiny T4. Byla také zaznamenána vysoká úroveň spokojenosti majitelů koček, co se týká snadného podání léku. Tato studie sice byla nekontrolovaná (transdermální aplikace nebyla porovnávána s perorální léčbou), její autoři však na základě svých nálezů zpochybnili závěry studie Hill a kol. (2011), že inovativní lipofilní forma je vhodnějším vehikulem než PLO. Boretti a kol. (2013) na základě svých zjištění konstatovali, že použití PLO jako vehikula nemá žádné nevýhody. Uvádí také, že v současné době není možné říci, který přípravek je lepší (zda inovativní lipofi lní gel nebo PLO), jelikož doposud nebyly vzájemně porovnány.
Výhody transdermálního methimazolu (v porovnání s perorálním methimazolem)
- Vhodný pro majitele, kteří mají potíže s podáváním perorálních léků své kočce
- Možnost nižšího rizika gastrointestinálních nežádoucích reakcí
- Vhodný pro kočky s onemocněním (např. těžké zánětlivé onemocnění střev nebo střevní lymfom), které by snižovalo vstřebávání léku po perorálním podání
- Zamezení metabolismu při prvním průchodu játry („hepatic fi rstpass metabolism“), což umožňuje použití nižších dávek, které mohou znamenat méně nežádoucích účinků (u většiny závažných nežádoucích účinků léčby methimazolem, jako je hepatopatie, pruritus v oblasti obličeje a neutropenie, se nicméně nepředpokládá vliv velikosti dávky)
Nevýhody transdermálního methimazolu (v porovnání s perorálním methimazolem)
- Ve Velké Británii neexistuje přípravek s veterinární registrací
- Některé kočky nesnášejí manipulaci v oblasti uší
- Některé kočky nesnášejí pocit po nanesení gelu na kůži
- Vstřebávání methimazolu může být proměnlivé a může záviset na charakteristikách použitého gelového vehikula a interakcích mezi léky, vehikulem a kůží
- Možnost místních nežádoucích reakcí (podráždění kůže, erytém a tvorba strupů)
- Vyšší riziko vystavení majitele působení methimazolu při aplikaci přípravku v důsledku kontaminace prostředí (kočka si například tře hlavu o nábytek). Při aplikaci je možné používat nepropustné rukavice, nicméně vzhledem k tomu, že hypertyreóza se léčí celoživotně, časem se bude z místa aplikace do prostředí uvolňovat stále více methimazolu. Existuje podezření, že methimazol má teratogenní účinky u člověka (může vyvolat fyzické defekty u vyvíjejícího se embrya), přičemž tyto účinky byly potvrzeny u jiných druhů. Někteří lidé mohou být vůči methimazolu přecitlivělí a mohou se u nich objevit kožní reakce
- Riziko vystavení působení léku hrozí také dalším zvířatům v domácnosti, a to buď z prostředí, anebo mohou lék přímo olízat ošetřené kočce z uší
Názory významných autorit v oboru (dále jen kol. „Key opinion leaders“)
Claire Morrissey (TSM, T4) nedávno uvedla, že Martha Cannon ( The Oxford Cat Clinic) s velkou oblibou používá při léčbě pacientů transdermální methimazol. Řada KOL dává před medikamentózní léčbou přednost radioaktivnímu jódu nebo chirurgickému zákroku, jelikož se jedná o kurativní způsoby léčby, které buď odstraňují (operace) nebo ničí (radiojód) abnormální tkáň štítné žlázy. Vzhledem k tomu, že ve Velké Británii je nyní transdermální methimazol k dispozici, budou se veterinární odborné instituce snažit o této nové léčebné možnosti získávat relevantní názory KOL. Většina KOL bude pravděpodobně považovat transdermální methimazol za užitečnou léčebnou možnost, pokud v daném případě není možné z praktických důvodů nebo kvůli kontraindikaci použít radiojód, operaci nebo perorální přípravky na léčbu hypertyreózy.
V roce 2011 sponzorovala společnost Dechra Veterinary Products setkání evropských autorit v oboru endokrinologie a veterinární péče o kočky s cílem prodiskutovat možnosti medikamentózní léčby hypertyreózy. Konsenzuální závěr členů odborného panelu spočíval podle aktuálních informací autorů tohoto článku v tom, že transdermální absorpce methimazolu nebyla zatím spolehlivě a přesvědčivě prokázána. Lokální přípravky, pokud jsou k dispozici, mohou být užitečné u koček, které odmítají spolupracovat, přičemž počáteční dávka transdermálního methimazolu by měla být stejná nebo mírně vyšší než počáteční dávka perorálního methimazolu. Členové panelu zopakovali výše uvedenou možnost, že některé z léčených koček mohly při péči o srst gel pozřít a methimazol se u nich spíše vstřebal gastrointestinální cestou než transdermálně. Panel také přezkoumal podezření na nežádoucí reakce u koček léčených pomocí přípravků proti hypertyreóze, které byly uvedeny v odborné literatuře, a ve svém shrnutí kromě perorálního methimazolu zohlednil i transdermální methimazol. V případech podráždění kůže v místě aplikace transdermálního gelu členové panelu doporučují přejít z transdermálního methimazolu na perorální methimazol.
Transdermální methimazol společnosti Summit veterinary pharmaceuticals
Společnost Summit Veterinary Pharmaceuticals (www.svprx.co.uk) je držitelem povolení výroby speciálních přípravků (Specials Manufacturing Authorisation Holder, ManSA) a jako taková má oprávnění britského Ředitelství pro veterinární léčivé přípravky (Veterinary Medicines Directorate, VMD) k jejich výrobě.
Přípravek společnosti Summit je ve Velké Británii dodáván ve formě gelu s obsahem 50 mg/ml transdermálního methimazolu. Přesné charakteristiky gelového vehikula, které používá Summit, nejsou známy.
Přípravek je dodáván v krabičce obsahující 3 stříkačky, každá o obsahu 1 ml gelu. Dávka 0,05 ml gelu je ekvivalent 2,5 mg methimazolu, takže každá stříkačka obsahuje dvacet dávek o obsahu 2,5 mg. Dávky použité v klinických studiích, o nichž se zmiňujeme výše, se pohybovaly od 2,5 mg jednou denně do 10 mg dvakrát denně. Při počáteční dávce 2,5 mg dvakrát denně vystačí krabička se třemi stříkačkami na 1 měsíc léčby.
Dávku lze upravovat postupným zvyšováním nebo snižováním o 2,5 mg (0,05 ml). Možné jsou i menší změny dávky, odměřit dávku menší než 0,05 ml však pravděpodobně bude obtížné.
Shrnutí:
- Transdermální aplikace methimazolu by měla být použita, až když selže metoda perorálního podávání, tedy na konci tzv. „kaskády“.
- U většiny takto léčených koček došlo k významnému zlepšení zdravotního stavu.
- Tento způsob podání byl kočkami velmi dobře tolerován.
- Je vhodné, aby majitelé zvířat při aplikaci používali rukavice a aplikovali přípravek na vnitřní stranu ušního boltce.
- Není vhodné, aby tento způsob léčby používaly těhotné ženy.
Ještě nemáte účet pro přístup do e-shopu a chcete s námi spolupracovat? Kontaktujte nás na telefonu +420 800 137 269 , e-mailu info@cymedica.cz, nebo prostřednictvím tohoto formuláře. Kolegové z našeho Zákaznického servisu se s Vámi spojí a vše s Vámi individuálně nastaví.
Spolupráce s Cymedicou Vám přinese nejen možnost objednávat zboží z našeho e-shopu za výhodných, individuálně nastavených podmínek, ale i další benefity, jako je možnost zapojit se do Programu Cymedica Plus, účast na webinářích a seminářích, časopis Herriot, který vydáváme a mnoho dalších výhod.
