Článek se zaměřuje na úskalí, která přináší komunikace s majiteli obézních zvířat. A protože těchto pacientů neustále přibývá, je užitečná každá rada, jak tuto komunikaci úspěšně vést. Přitom přístup, který zvolíte, bude mít zásadní význam pro to, jak tuto informaci majitelé přijmou a jak jí budou dál ochotni řešit.
Určitě je potřeba zvolit způsob komunikace podle typu klienta. Zde může být výhoda, pokud klienta znáte delší dobu. Nicméně jak u těchto „známých“ klientů, tak i u nových klientů, bude prvním a mnohdy nejdůležitějším krokem uvědomění si, že mají obézní zvíře. Článek upozorňuje například na používání otevřených otázek, přičemž odpovědi na ně jsou pro mnoho majitelů velmi přirozenou cestou, jak veterináři sdělí potřebnou „anamnézu“. Také je důležité myslet na to, že mnozí majitelé mají poměrně zkreslenou představu o tom, jak by mělo jejich zvíře vypadat. V takové situaci je vhodné projít s majitelem fotky jejich miláčka z dřívějších let anebo fotky daného plemene na internetu. Dále k této komunikaci patří vysvětlení, že obezita je „nemoc“ a jaké mívá následky (zkrácení života, bolest, zvýšené ekonomické náklady na léčbu apod.).
A určitě je potřeba se vyhnout předsudkům. To že majitel má také vyšší váhu automaticky neznamená, že nebude chtít tento problém řešit u svého psa nebo kočky.
V druhé polovině se pak článek zaměřuje na stanovení „plánu hubnutí“, který je zde poměrně podrobně popsán.
NELEHKÁ OTÁZKA
Jak správně komunikovat s klienty, pokud mají obézního psa nebo kočku.
Cailin Heinze, VMD, MS, Diplomate ACVN, a Deborah Linder, DVM, Diplomate ACVN
Překlad: MVDr. Radek Kašpar
Pacient po nedávno provedeném vyšetření krve a moči vykazuje azotémii a nízkou specifickou hmotnost moči. Většina veterinářů se chystá v takový okamžik v klidu s majitelem prodiskutovat onemocnění ledvin a nastínit plán další léčby. Když ale mluvíme o obézním psu nebo kočce, už to pro mnoho veterinářů není tak jednoduché mluvit o tomto onemocnění a léčebných metodách, které s ním souvisejí. Diskuzi může komplikovat problém s obezitou na straně veterináře či majitele nebo obavy, že komunikace v takovém případě může být brána jako pokrytecká nebo zbytečně kritická. Tyto nepříjemné pocity mnohdy zabrání veterináři v tom, aby se do důležité debaty o obezitě psů a koček s klienty vůbec pustil.
SPRÁVNÝ PŘÍSTUP
V denní praxi se stále více setkáváme s obézními zvířaty a každý rok se objevují další údaje potvrzující negativní zdravotní dopady obezity. Diskuze o tomto problému jsou proto stále častější a nabývají na důležitosti. Přístup, který zvolíme při nastínění možností terapie majiteli u obézních pacientů má zásadní význam v tom, jak tuto informaci majitelé přijmou a jak na ni budou pohlížet.
Je nutno podávat doporučení ohledně hubnutí se stejnou váhou jako doporučení týkající se jiných preventivních opatření nebo léčebných plánů. V dnešní rušné veterinární praxi není výjimkou, že test na srdeční červivost je majiteli prezentován jako život zachraňující opatření, zatímco plán hubnutí je pouze nepovinná varianta léčby.
Zvažte, jaký to může být rozdíl nabídnout klientovi plán na zhubnutí pacienta v rámci odhadu ceny celkové léčby onemocnění spojených s obezitou jako jsou ortopedické problémy, nebo když nabízíte plán na zhubnutí jako samostatnou možnost.
Vyberte si přístup, který sedí danému typu klienta – majitelé psů nebo koček, kteří jsou více zaměřeni na vědecká vysvětlení, budou lépe reagovat na tento styl komunikace („studie prokázaly, že….“), zatímco jiní lidé dávají spíše přednost emocionálnímu přístupu („Paní Nováková, váš pes je nepochybně důležitým členem rodiny. Můžeme mu pomoci, aby se cítil lépe, a taky chceme aby žil déle…“). Nezapomeňte ovšem, že tato strategie má smysl pouze, pokud chápete, jaký je pohled klienta/klientky na obezitu (viz Otázky s otevřeným koncem umožňující lepší komunikaci).
Na plánu hubnutí se musí podílet CELÁ RODINA, pokud je to možné, protože jinak tento plán nemůže přinést úspěch, jestliže s tím nebudou všichni srozuměni. Často jsme se setkali s pacienty, kteří nehubli, přestože dodržovali správný plán na úbytek příjmu kalorií. Později jsme ovšem zjistili, že partner/-ka, dítě nebo rodič majitele, který se psem přišel na praxi, mu přilepšují pomocí pamlsků nebo dalších porcí krmiva.
JAK POMOCI MAJITELŮM SI PŘIZNAT, ŽE JEJICH ZVÍŘE JE OBÉZNÍ
První výzva pro mnoho majitelů je uvědomit si, že jejich zvíře je obézní. Často se uvádí, buď anekdoticky nebo ve vědecké literatuře1, že majitelé podceňují kondiční skóre (BCS) svého miláčka, i když ve skutečnosti se jedná o psa nebo kočku s nadváhou či přímo obezitou. Jedna studie majitelů malých zvířat prokázala, že polovina ze všech majitelů, kteří dokázali správně zhodnotit kondiční skóre svého zvířete jako „ne zrovna ideální“, stále ještě nepovažovali svého psa nebo kočku za obézní.2
OTÁZKY S OTEVŘENÝM KONCEM, KTERÉ UMOŽŇUJÍ LEPŠÍ KOMUNIKACI
V jedné ze studií zaměřených na prevalenci obezity u psů a koček,1 majitelé často používali vyprávění nebo osobní příběhy při vysvětlování stavu hmotnosti svého miláčka. Pokud dostali otázky s otevřeným koncem, tak tito chovatelé:
• Používali v odpovědi srovnání s minulostí, takže tvrdili, že jejich pes nebo kočka dříve byli mnohem obéznější a dnes vypadají relativně hubeně.
• Popisovali situaci pomocí osobních nebo emocionálních historek, například tak, že se cítí provinile, když mají odmítat nakrmit svého obézního psa, pokud ten projevuje hlad.
Poprosit majitele, aby popsal, jak je na tom jeho pes nebo kočka s hmotností a k čemu může nadváha vést, pomáhá při diskuzi s majitelem. Také můžeme takto zjistit, které jsou největší překážky při hubnutí. Mezi otázky s otevřeným koncem, které se vyplatí klást, patří:
• Co vás napadne, když se zamyslíte nad váhou svého psa nebo kočky?
• Jak byste popsal/-a kvalitu života svého zvířete v současném výživném stavu?
• Když se hmotnost vašeho psa nebo kočky zvýšila/snížila, jak se pak choval ve srovnání s předchozím stavem?
• Už jste diskutoval/-a o hmotnosti vašeho psa s jiným veterinářem nebo veterinární sestrou?
• Pokud jste již zkoušeli plán na zhubnutí s vaším psem nebo kočkou, které metody byly úspěšné a které ne?
POCHOPIT, KTERÉ PŘEDSTAVY JSOU ŠPATNÉ
Chybné představy mohou být zakořeněny v odmítání reality nebo spojeny s pocitem viny, někdy se objevují v důsledku vysoké prevalence obezity v celkové populaci psů a koček.
• Nedávná evropská studie3 uvádí, že mnoho výstavních psů určitých plemen trpí nadváhou nebo obezitou. Autoři studie dokonce zjistili od klientů, že chovatelé jim tvrdili, jak jejich pes s nadváhou vypadá skvěle, případně je příliš hubený.
• Jednoduché vyhledávání obrázků psů některých plemen na internetu, jako jsou labradorští retrívři a bíglové, člověka přesvědčí, že snímků psů se správnou hmotností je velmi málo. To znamená, že vnímání veřejnosti ohledně normální hmotnosti některých plemen je zkreslené.
• Kočky na tom nejsou o nic lépe. To dokládá opět popularita internetových memů s obézními kočkami stejně jako rozšířené užívání termínu fat cat (v doslovném překladu tlustá kočka, slangový význam je zazobanec).
DOKÁZAT SI PŘEDSTAVIT SPRÁVNOU KONDICI
Mít k dispozici sbírku fotografií se psy a kočkami s ideální hmotností (kondiční skóre 4–5 z 9) nám pomůže vysvětlit majitelům jak vypadá zdravé zvíře. Také pak mají šanci lépe zhodnotit svého mazlíčka. Když přijde na praxi majitel se štěnětem nebo kotětem, vyplatí se zdůraznit, že tento štíhlý vzhled by měl být vzorem, jak zvíře bude vypadat i dále – můžeme zdůraznit palpaci žeber a vyšetření pasu při pohledu seshora. Pokud budete mít v dokumentaci pacienta snímky zboku a seshora, které uděláte při každoroční zdravotní prohlídce, můžete pak majitelům dokumentovat, jak postupně jejich mazlíček přibírá na hmotnosti.
ZDŮRAZNIT VLIV OBEZITY NA ZDRAVÍ
Vysvětlete majitelům zvířat, že obezita představuje důležitý zdravotní problém – i když se nejeví jako akutní choroba, nakonec může mít dlouhodobé následky včetně těchto:
• zkrácení délky života,4
• zvýšená bolestivost a pohybové problémy, které negativně ovlivňují kvalitu života,5
• vyšší náklady na veterinární péči.
VYHNOUT SE PŘEDSUDKŮM
Pokud je klient sám obézní, ještě to neznamená, že nemá zájem pomoci svému psovi nebo kočce zhubnout. Tito klienti mnohdy zažili podobnou diskuzi se svým lékařem, a proto mívají větší povědomí o zdravotních poruchách spojených s obezitou. Podle našich zkušeností někteří obézní majitelé dodržují plány na zhubnutí u svých mazlíčků lépe, než klienti s „normální hmotností“. Obézní chovatelé uvádějí, že sice se svou hmotností bojují, ale váhu svého psa nebo kočky dokáží upravit snadněji.
DŮLEŽITÉ JE POVZBUDIT
Při těchto rozhovorech má důležité postavení empatie – je potřeba vysvětlit klientům, že obézní psi a kočky nejsou žádnou vzácností a to, že váš mazlíček nemá ideální hmotnost ještě neznamená, že jste jako chovatelé selhali.
• Je nutno zdůraznit, že hubnutí představuje výzvu, ale je prokázáno, jak se kvalita života zvířat zvyšuje, jestliže zhubnou.5
• Pokud mají majitelé obavy, že jejich pes nebo kočka musí zhubnou hodně, aby to mělo smysl, vyplatí se jim vysvětlit, že i ztráta hmotnosti o 6 nebo 8 % představuje významné zlepšení například v subjektivním i objektivním hodnocení intenzity kulhání.5
• Pomůže i dokumentace z předchozích úspěšných případů s fotkami před a po zhubnutí a také svědectví klientů shromážděná v knize nebo vystavená na nástěnce.§
ČEKAT JE NĚKDY NEZBYTNÉ
Pro přípravu na diskuzi o zhubnutí je potřeba:
• Zhodnotit pocity majitele ohledně hmotnosti jeho psa nebo kočky a také zjistit, jaké znalosti týkající se vlivu obezity na zdraví chovatel má.
• Uvědomit si, jestli je majitel připraven na změnu (popsáno podrobněji jinde).6
• Přijmout fakt, že někteří majitelé v danou chvíli nejsou připraveni na okamžité změny nebo nechtějí uznat, že jejich zvíře je obézní.6
Některým váhavým klientům pomůže, když si něco o obezitě přečtou, např. letáky, nebo mohou dostat seznam důvěryhodných webových stránek. S jinými klienty se nevyhneme několika diskuzím na toto téma, a přesto budou stále váhat. Nakonec můžeme i tyto majitele přesvědčit o nutnosti změny, zvláště pokud jejich pes nebo kočka má zdravotní problémy, například rupturu zkřížených vazů, kterou je potřeba řešit chirurgicky, nebo diabetes.
ZÁKLADNÍ PRINCIPY HUBNUTÍ
K dispozici je formulář, který shrnuje podrobněji přípravu plánu na hubnutí (Příprava protokolů pro obézní psy a kočky, v časopise Today´s Veterinary Practice, číslo září/říjen 2013, k dispozici na https://todaysveterinarypractice.com/in-clinic-form-developing-protocols-for-obese-animals/). V následujícím textu jsou pak uvedeny některé základní principy:
• U zvířat, která jsou celkově zdravá, ale trpí nadváhou, kde můžeme podávat vhodnou dietu se správným množstvím živin (jako například veterinární terapeutickou dietu na zhubnutí), představuje ideální intenzita hubnutí 1 až 2 % původní hmotnosti za týden.
• Zvířata se systémovým onemocněním, kde je stále vhodné usilovat o zhubnutí nebo ta, která nemohou přijímat krmivo s recepturou vhodnou na zhubnutí (nižší poměr mezi živinami a množstvím kalorií) patří mezi pacienty s konzervativním doporučením intenzity hubnutí na úrovni 0,25 až 0,5 % původní hmotnosti za týden.
• Pokud pacient neplní výše stanové cíle při kontrole za 2 týdny, musíme upravit příjem kalorií (včetně pamlsků) o 5 až 20 % podle toho, jestli zvíře zhublo více než byl stanovený cíl, uchovalo si stejnou hmotnost nebo přibralo.
• Jestliže zdravý pes nebo kočka hubne zpočátku na úrovni 3 až 4 % hmotnosti, nedoporučujeme zvyšovat příjem kalorií, pokud se tento pokles hmotnosti nepotvrdí alespoň při dvou následujících váženích vždy v 2týdenním intervalu. Rychlý úvodní úbytek hmotnosti následovaný obdobím, kdy hodnoty dosáhnou plató, představuje běžný průběh procesu.
USKUTEČNĚNÍ PLÁNU
ANAMNÉZA TÝKAJÍCÍ SE KRMENÍ
Jakmile si majitel i veterinář uvědomí, že je potřeba začít s hubnutím, přichází na řadu první krok, což je zjištění anamnézy ohledně krmení pacienta, která zahrnuje všechny druhy krmiva, pamlsky a přídavky, které pes nebo kočka dostávají. Je nutno i vědět, kdo mazlíčka krmí, jestli má přístup k dalším zdrojům krmiva (například majitelka krmí i toulavé kočky) a celkové uspořádání domácnosti. Příklad formuláře pro odběr anamnézy ohledně krmení je k dispozici také na internetové adrese http://wsava.org/nutrition-toolkit.
PLÁN KRMENÍ
Když máme k dispozici tyto informace, lze navrhnout specifickou dietu a plán krmení. Je lepší se vyhnout zmatení klienta tím, že se přehnaně nesoustředíme na konečnou cílovou hmotnost pacienta, ale spíše na celkový proces hubnutí. Doporučujeme věnovat se spíše kondičnímu skóre pacienta a postupným cílům úbytku hmotnosti než konečnému cíli v podobě finální hmotnosti. Klienti se naučí určit skóre u svého psa nebo kočky, vypočítat úbytek hmotnosti během týdne a porovnat ho s cílenou intenzitou hubnutí (obvykle 0,5 až 2 % původní hmotnosti za týden). Tyto přístupy najdete detailněji popsané v článku Léčba obezity: současné výzkumy a doporučení, který byl publikován v čísle ze září/října 2013 časopisu Today’s Veterinary Practice a je přístupný na internetu na adrese https://todaysveterinarypractice.com/in-clinic-form-developing-protocols-for-obese-animals/.
INTERAKCE MEZI ZVÍŘETEM A ČLOVĚKEM
Mimo přípravy standardního plánu na zhubnutí, který obsahuje snížení počtu přijatých kalorií a více fyzické činnosti, je nutno si uvědomit, že úspěšné zhubnutí také zahrnuje pochopení vztahu mezi majitelem a zvířetem. Plán na zhubnutí musí používat metody, které umožní majitelům si uchovat dobrý vztah s jejich mazlíčkem.
Mezi tyto strategie patří:
• Prodiskutovat kompromisní přístup ke krmivu mimo plán – jsou to kousky krmiva, které majitelé pravděpodobně psovi či kočce dají, i když to znamená porušení instrukcí – které můžeme nakonec do plánu přesto zahrnout.
• Poprosit majitele, aby vám popsali, kdo z rodiny psa krmí, což vám pomůže při přípravě takového plánu, jež zapadá do současného chování rodiny a staví na principech přístupu ke zvířeti, které jsou v rodině zavedeny.
SLEDOVÁNÍ PACIENTA
Podle našich zkušeností existují dva faktory, které nejvíce pomohou při úspěšném hubnutí:
• časté vážení pacienta,
• správná úprava počtu přijatých kalorií podle toho, jestli pacient plní stanovený úbytek hmotnosti nebo ne.
Při každé kontrole je důležité vyslechnout si pocity majitele, pokud jde o postup plánu, a upravit plán, jestliže je jeho úspěch ovlivněn i jinými faktory než pouze příjmem kalorií. Dodržování plánu je pravděpodobnější v případech, kdy je plán ušitý na míru vztahům mezi majitelem a zvířetem a/nebo atmosféře v rodině. Jak proces hubnutí postupuje, dochází někdy ke změnám ve vztazích i atmosféře a pokud zhodnotíme přístup majitele, máme šanci zvládnout nebo se vyhnout překážkám ohrožujícím úspěšný výsledek.
KONTROLY HMOTNOSTI
Pro majitele koček a menších plemen psů, zvláště pokud pracují až do večera nebo jejich pes či kočka odmítají cestovat, se vyplatí koupit si dětské váhy, protože to znamená pohodlné vážení a tím pádem lepší komplianci. U velkých plemen psů lze využít váhy na recepci veterinární kliniky, kde je pro klienty snadno dosažitelná, případně mít po ruce seznam místních obchodů pro zvířata s dlouhou pracovní dobou.
ÚPRAVA PŘÍJMU KALORIÍ
Klienti zaměření na detaily mohou pracovat s grafem, který ukazuje ideální postup hubnutí během významných časových bodů v rámci plánu. Pak se majitel může měnit krmivo pro psa nebo kočku podle toho, jestli jeho mazlíček plní stanovené cíle hubnutí. U těchto klientů většinou stačí kontrola jednou za měsíc.
Jiní klienti potřebují týdenní návštěvy na praxi a intenzivní pomoc s úpravou příjmu krmiva včetně emocionální podpory, aby dokázali se svým mazlíčkem správně postupovat při plánu hubnutí.
TÝMOVÝ PŘÍSTUP
Když určíte jednu sestru jako kontakt pro klienty, tak nejen zajistíte podporu majitelům, ale také dále posílíte vztahy mezi praxí a chovateli. Je potřeba, aby člen veterinárního týmu kontaktoval všechny klienty, kteří se svým psem nebo kočkou provádí plán hubnutí, alespoň jednou týdně.
PREVENCE A LÉČBA OBEZITY:
KOMUNIKAČNÍ TECHNIKY
• Nebojte se o obezitě začít mluvit, je to zdravotní problém stejně jako onemocnění ledvin nebo srdce. V porovnání s jinými chronickými zdravotními poruchami lze ovšem obezitu mnohdy úspěšně léčit.
• Ptejte se pomocí otázek s otevřeným koncem, abyste pochopili myšlenky a názory klientů na téma obezita. Také má smysl zjistit, jak se majitelé dívají na plán hubnutí a jestli mu věří.
• Buďte empatičtí – ujistěte chovatele, že jejich zkušenosti jsou v souladu s mnoha dalšími majiteli, a že dokonce i veterináři, pokud chovají psy, tak si mnohdy nevšimnou, jak jejich mazlíčci přibývají na váze až se také zařadí mezi obézní jedince.
• Pokud je pro zdraví psa nebo kočky zhubnutí zásadně důležité, podejte tuto informaci majiteli se stejnou vážností jako to děláte u jiných, život ohrožujících, stavů.
• Začněte rozhovor na téma obezita včas a pokračujte v něm pravidelně – už majitele nového štěněte nebo kotěte je třeba upozornit na kondiční skóre (BCS) a kontrolu hmotnosti, což jen zdůrazní závažnost tohoto problému, takže pozdější diskuze s majiteli budou jednodušší.
• Zapojte majitele do práce na plánu hubnutí tak, že se ho zeptáte na možné problematické momenty a přizpůsobte plán, aby odrážel individuální potřeby pacienta i jeho majitele.
• Plán je nutno upravit podle životního stylu majitele – atmosféra v rodině, pracovní program a další faktory mohou, jestliže je nebereme v úvahu, přivodit špatné dodržování plánu.
• Použijte vizuální pomůcky – jednoduché počítačové grafy znázorňující úbytek hmotnosti a fotografie před a po zhubnutí mohou pomoci motivovat majitele.
• Začněte s podpůrnou skupinou – pokud máte vhodné prostory a zaujetí pro tento typ práce, můžete věnovat klientům se zvířata, která potřebují zhubnout, čas na setkání a diskuzi. Takto lze probrat úspěchy i výzvy plánu na hubnutí a klienti si uvědomí, že nejsou sami a budou mít lepší motivaci.
SHRNUTÍ
Provedení úspěšného plánu hubnutí u psa nebo kočky nevyžaduje pouze porozumění všem principům snižování hmotnosti, ale je také zkouškou umění komunikace s klientem. Ta v tomto případě zahrnuje:
• Zvolit si správný přístup k diskuzi na základě vašeho vztahu s majitelem a poznatků o něm a jeho zvířeti.
• Pomoci klientovi pochopit, že jeho mazlíček trpí nadváhou nebo obezitou.
• Vytvořit plán hubnutí, který nastiňuje cíle, pokud jde o hmotnost, a tým veterinární praxe pak musí účinně sledovat postup hubnutí a dobře komunikovat s majitelem.
REFERENCE
1. White GA, Hobson-West P, Cobb K, et al. Canine obesity: is there a difference between veterinarian and owner perception? J Small Anim Pract 2011; 52:622-626.
2. Bland IM, Guthrie-Jones A, Taylor RD, et al. Dog obesity: owner attitudes and behaviour. Prev Vet Med 2009; 92:333-340.
3. Corbee RJ. Obesity in show dogs. J Anim Physiol Anim Nutr (Berl) 2012.
4. Kealy R, Lawler D, Ballam J, et al. Effects of diet restriction on life span and age-related changes in dogs. JAVMA 2002; 220:1315-1320.
5. German AJ, Holden SL, Wiseman-Orr ML, et al. Quality of life is reduced in obese dogs but improves after successful weight loss. Vet J 2012; 192:428-434.
6. Churchill J. Increase the success of weight loss programs by creating an environment for change. Compend Contin Educ Pract Vet 2010; 32:E1.
