Problematika močových kamenů psů, resp. s jakými močovými kameny u psů se můžeme setkat a jak tento problém řešit?

Z materiálů společnosti Dechra připravila MVDr. Martina Mudráková

Problematika močových kamenů u psů není tak častá, jako obdobné problémy u koček. Je známo, že u koček incidence urolitiázy podle mnoha studií dosahuje až 10% koček, které navštívily veterinární pracoviště. Oproti tomu je údajů o urolitiáze psů daleko méně. Incidence se u psů odhaduje pouze do 3,3%.

Co se jeví obtížnějším, je konkrétní složení močových krystalů nebo kamenů. Dále pak informace, který konkrement byl primární příčinou pacientových obtíží. Zde se mnohdy neobejdeme bez podrobné kvalitativní analýzy získaného močového písku nebo kamenů.

Na základně těchto údajů pak vybereme správný management léčby, jehož nezbytnou součástí bývá speciální dieta.

V článku je popsán přístup k 11 variantám psí urolitiázy: jednoduchá STRUVITOVÁ urolitiáza, kombinovaná STRUVITOVÁ & KALCIUM-FOSFÁTOVÁ urolitiáza, kombinovaná STRUVITO & URÁTOVÁ urolitiáza, kombinovaná STRUVITO & KALCIUM-OXALÁTOVÁ & KALCIUMFOSFÁTOVÁ urolitiázu, kombinovaná STRUVITO & KŘEMIČITANOVÁ urolitiáza, jednoduchá KALCIUM-FOSFÁTOVÁ urolitiáza, jednoduchá KALCIUM-OXALÁTOVÁ urolitiáza, jednoduchá URÁTOVÁ urolitiáza, jednoduchá CYSTINOVÁ urolitiáza, jednoduchá KŘEMIČITÁ urolitiáza a jednoduchá XANTINOVÁ urolitiáza.

---

2. Kombinovaná STRUVITOVÁ & KALCIUM-FOSFÁTOVÁ urolitiáza u psů

Pro název kalcium-fosfát se používá také alternativní označení fosforečnan vápenatý.

V důsledku infekce močových cest se tvoří kámen z kombinace struvitů a uhličitanu vápenatého. Během infekce bakteriemi pozitivními na ureázu se močovina v moči přemění na amonium. Během této přeměny se také zvýší pH moči. Zvýšení koncentrace amonia a pH moči pak způsobí vysrážení struvitů. Předpokládá se, že vysoké pH moči v kombinaci se zvýšenými koncentracemi vápníku v moči také vede k tvorbě fosforečnanu vápenatého, což má za následek složený kámen se struvitem a uhličitanem fosforečnanu vápenatého.

Nejdůležitějším preventivním opatřením je prevence recidivy infekce močových cest účinnou antibiotickou léčbou (vybranou kultivací a vyšetřením citlivosti). Dále je třeba zkontrolovat, zda neexistují
nějaké strukturální nebo funkční důvody pro zvýšené riziko infekce močových cest.

Dietní léčba může podpořit prevenci recidivy urolitiázy, ale nutriční management bez řádné kontroly infekce močových cest nemusí zabránit recidivě. Pro prevenci recidivy krystalů / kamenů fosforečnanu vápenatého je důležité, aby se riziko zvýšeného vylučování vápníku močí snížilo vyhýbáním se okyselujícím dietám a krmením dietou s nízkým obsahem sodíku.

Pokyny pro dietu pro prevenci kalcium-fosfátových urolitů u psů jsou následující:
• Indukce pH moči mezi 6,5 a 7,5, protože příliš kyselá moč může způsobit kalciurii;
• Nízký obsah sodíku ve stravě k prevenci vysoké koncentrace vápníku;
• Nízký obsah fosforu zabraňující tvorbě fosfátů;
• Zvýšení příjmu vody prostřednictvím stravy*, a tím zvýšení objemu méně koncentrované moči (udržení specifické hmotnosti pod 1,020);
• Pravidelná kontrola přítomnosti infekcí močových cest, pH moči a přítomnost krystalů nebo jakýchkoli nových kamenů;
• Pro zvýšení pH moči nad 6,5, lze podat citrát draselný. Počáteční dávka je 50-75 mg/kg dvakrát denně. Je žádoucí 2x týdně monitorování a úprava pH moči;
• V případě recidivujících konkrementů obsahujících vápník je vhodné vyšetřit, zda existují základní příčiny poruchy vápníkové rovnováhy, které lze léčit***.

Doporučená dieta: SPECIFIC® CKD/CKW Heart & Kidney Support se doporučuje pro prevenci opětovného výskytu kalcium-fosfátových kamenů u psů. Tyto ledvinové diety jsou velmi chutné a díky sníženému obsahu sodíku a fosfátů a navození vyššího pH moči jsou vhodné jako prevence kalcium-fosfátových kamenů.

3. Kombinovaná STRUVITO & URÁTOVÁ urolitiáza u psů

U kombinovaných kamenů složených ze struvitů a urátů se doporučuje směřovat prevenci recidivy na prevenci tvorby urátů. Urátová urolitiáza je podporována vysokými koncentracemi urátů v moči a nízkým
pH moči. U zdravých zvířat se puriny (z DNA) přeměňují na alantoin. U dalmatinů a u zvířat s poruchou funkce jater nebo jaterními zkraty se puriny nepřeměňují na alantoin, ale na uráty.

Pokyny pro dietu pro řešení / prevenci urátu amonného jsou následující:

• Používání nízko purinových surovin, jako jsou vejce, mléčné výrobky a rýže;
• Nízký obsah bílkovin ve stravě ke snížení přísunu purinů a snížení obsahu amonia v moči;
• Indukce pH moči v rozmezí 6,5-7,5 pro podporu rozpustnosti urátů;
• Zvýšení příjmu vody prostřednictvím stravy*, a tím zvýšení objemu méně koncentrované moči (udržení specifické hmotnosti pod 1,020);
• Pravidelná kontrola přítomnosti infekcí močových cest (struvity vznikají v důsledku bakteriální infekce) a při zjištění bakteriální infekce je potřeba použít léčbu antibiotiky;
• Pro zvýšení pH moči nad 6,5, lze podat citrát draselný. Počáteční dávka je 50-75 mg/kg dvakrát denně. Je žádoucí 2x týdně monitorování a úprava pH moči;
• Vzhledem k tomu, že urátové kameny (kromě dalmatinů) jsou často způsobeny poruchou funkce jater, doporučuje se u psů sledovat jaterní funkce. U zvířat s recidivujícími urátovými kameny je vhodné podávat alopurinol.

Doporučené diety: SPECIFIC® CDD Food Allergen Management nebo SPECIFIC® CKD/CKW Heart & Kidney Support.

SPECIFIC® CDD Food Allergen Management je první volbou pro léčbu a prevenci recidivy urátových kamenů u psů. Toto suché hypoalergenní krmivo pro psy je vyrobeno na bázi vajec a rýže (s nízkým obsahem purinů!) a plně vyhovuje výše uvedeným pokynům.

Jako druhou volbu můžete využít také SPECIFIC® CKD/CKW Heart & Kidney Support. Tyto diety nejsou vyrobeny výhradně z nízko purinových surovin, ale jsou vhodné pro prevenci urátových kamenů díky
sníženému obsahu bílkovin (a tím i purinů) a navození vyššího pH moči. Navíc je v nabídce i forma paštiky v konzervě – CKW – která zajistí vysoký příjem vody.

4. Kombinovaná STRUVITO & KALCIUM-OXALÁTOVÁ & KALCIUM-FOSFÁTOVÁ urolitiázu u psů

Pro název kalcium-oxalát se používá také označení šťavelan vápenatý, pro název kalcium-fosfát je pak alternativou fosforečnan vápenatý.

Kámen s kombinací šťavelanu vápenatého (kalcium-oxalát), struvitů a fosforečnanu vápenatého (kalcium-fosfát) se obvykle tvoří jako kámen šťavelanu vápenatého. Tento kámen způsobuje podráždění močového
měchýře, což ho činí citlivějším na infekci. Během infekce bakteriemi pozitivními na ureázu se močovina v moči přemění na amonium. Během této přeměny se také zvýší pH moči. Zvýšení koncentrace amonia a pH moči pak způsobí srážení struvitů a případně fosforečnanu vápenatého. Výsledkem je kombinovaný kámen s jádrem ze šťavelanu vápenatého, pokrytým struvitem/fosforečnanem vápenatým.

Kombinované kameny šťavelanu a fosforečnanu vápenatého se struvitem nelze rozpustit a musí být chirurgicky odstraněny. Prevence recidivy je namířena proti typu krystalu, který je v jádře kamene (počáteční problém = šťavelan vápenatý). Kromě toho je důležité, aby byla infekce léčena vhodnými antibiotiky.

Pokyny pro dietu k prevenci šťavelanu vápenatého u psa jsou následující:

• Nízký obsah bílkovin ve stravě, protože aminokyselina glycin je prekurzorem vzniku oxalátu;
• Indukce pH moči mezi 6,5 a 7,5, protože příliš kyselá moč může způsobit kalciurii;
• Nízký obsah sodíku ve stravě jako prevence kalciurie;
• Zvýšení příjmu vody prostřednictvím stravy*, a tím zvýšení objemu méně koncentrované moči (udržení specifické hmotnosti pod 1,020);
• Dále se doporučuje pravidelně sledovat pH moči, přítomnost krystalů, infekci močových cest a případné nové kameny;
• Pro zvýšení pH moči nad 6,5, lze podat citrát draselný. Počáteční dávka je 50-75 mg/kg dvakrát denně. Je žádoucí 2x týdně monitorování a úprava pH moči;
• V případě opakujících se kalcium-oxalátových kamenů se doporučuje prozkoumat, zda existují základní příčiny poruchy vápníkové rovnováhy, které lze léčit.***

Doporučená dieta: SPECIFIC® CKD/CKW Heart & Kidney Support se doporučuje k prevenci recidivy kalcium-oxalátových kamenů u psů. Tyto psí ledvinové diety jsou velmi chutné a splňují výše uvedená doporučení. Tyto diety jsou také vhodné pro prevenci kalcium-fosfátových kamenů díky sníženému obsahu bílkovin.

5. Kombinovaná STRUVITO & KŘEMIČITANOVÁ urolitiáza u psů

Pro název křemičitany se používá také označení silikáty.

Výskyt silikátových kamenů u psů je nízký (asi 1% všech kamenů v močových cestách). Kameny se často skládají ze 100% silikátu, ale když tento kámen dráždí močový měchýř, může se rozvinout infekce
močových cest. Během infekce bakteriemi pozitivními na ureázu se močovina v moči přemění na amonium. Během této přeměny se také zvýší pH moči. Zvýšení koncentrace amonia a pH moči pak způsobí srážení struvitů. Vznikne tak kombinovaný kámen s jádrem ze silikátu, a následně obalený v plášti ze struvitů.

Kombinované kameny tvořené silikátem a struvitem nelze rozpustit a musí být chirurgicky odstraněny. Prevence recidivy je namířena proti typu krystalu, který je v jádru kamene (počáteční problém = silikát). Kromě toho je důležité, aby byla infekce léčena vhodnými antibiotiky.

Silikát / křemík (Si) je hlavní složkou písku, křemene a kamene. Některé rostliny jsou bohaté na oxid křemičitý. Předpokládá se, že některé formy oxidu křemičitého mohou být absorbovány gastrointes- tinálním traktem a vylučovány močí.

O původu silikátových kamenů u psů je známo jen málo. Předpokládá se, že konzumace písku a kamenů (známo pod názvem „pika“) a konzumace krmiv s vysokým obsahem oxidu křemičitého může způsobit
tvorbu silikátových kamenů u psů. Podezřelá jsou zejména krmiva s velkým množstvím rostlinného materiálu, která jsou bohatá na silikáty (jako jsou slupky rýže a sójových bobů). Kromě toho mohou určité léky nebo doplňky stravy obsahovat oxid křemičitý jako nosič. Použití těchto léků nebo doplňků u psů se silikátovými kameny se nedoporučuje.

Prevence silikátových kamenů:

Studie ukázala, že 13 % psů se silikátovými kameny má recidivu během 1 až 5 let. Proto se doporučuje:

• Pika – porucha příjmu potravy: zkontrolujte a zabraňte situaci, kdy pes pravidelně žere materiály jako písek, kameny nebo kompost. Je třeba se také vyhnout konzumaci některých rostlin, doplňků stravy nebo léků bohatých na oxid křemičitý (určité trávy);
• Zvýšení příjmu vody prostřednictvím stravy*, a tím zvýšení objemu méně koncentrované moči (udržení specifické hmotnosti pod 1,020). Nedoporučuje se přidávat do stravy extra sůl (NaCl), protože to zvyšuje riziko tvorby šťavelanu vápenatého (který se často vyskytuje v kombinaci se silikátovými kameny);
• Úprava pH moči: silikátové kameny jsou hůře rozpustné v kyselém prostředí. Proto se doporučuje podávat potravu, která vytváří neutrální až zásadité pH moči;
• Potlačení infekce močového ústrojí: k prevenci vzniku infekcí způsobených struvitových kamenů se doporučuje po chirurgickém odstranění silikátových kamenů podávat antibiotika;
• Doporučuje se pravidelně sledovat přítomnost infekcí močových cest nebo krystalů či urolitů.

Doporučená dieta: SPECIFIC® CKD/CKW Heart & Kidney Support se doporučuje pro prevenci opakujících se silikátových kamenů u psů. Tyto ledvinové diety jsou velmi chutné a díky absenci složek bohatých
na oxid křemičitý a navození vyššího pH moči jsou vhodné k prevenci silikátových kamenů.

6. Jednoduchá KALCIUM-FOSFÁTOVÁ urolitiáza u psů

Pro název kalcium-fosfát se používá také alternativní označení fosforečnan vápenatý.

Čisté kalcium-fosfátové urolity (jako je hydroxyapatit, brushit, whitlockit**) jsou u psů spíše méně obvyklé a často jsou spojeny se základními stavy, jako je hyperkalcémie, hyperparatyreóza a hypervitaminóza D.

Poměrně často se vyskytují u psů struvitové kameny s obsahem urči-
tého množství fosforečnanu vápenatého.

Důležité parametry rozpustnosti fosforečnanu vápenatého:

• Úprava pH moči: většina kalcium-fosfátových kamenů se typicky tvoří v alkalickém prostředí a jsou lépe rozpustné v kyselém prostředí. To neplatí pro brushit: rozpustnost brushitu se snižuje, když pH moči klesá;

• Koncentrace vápníku v moči: může být zvýšena v důsledku zvýšené absorpce vápníku z kostí, zvýšené absorpce vápníku z gastrointestinálního traktu nebo zvýšeného úniku vápníku ledvinami;
• Koncentrace fosforu v moči: zvýšená absorpce fosforu vede k zvýšení
jeho koncentrace v moči;
• Inhibitory tvorby krystalů fosforečnanu vápenatého: např. složky, které se vážou na složky krystalu (např. citrát, který váže vápník a udržuje ho v roztoku) nebo složky narušující strukturu krystalu (např. zabudování hořčíku do krystalu fosforečnanu vápenatého);
• Přítomnost složek podporujících srážení krystalů fosforečnanu vápenatého (např. přítomnost krystalů šťavelanu vápenatého podporuje srážení právě fosforečnanu vápenatého).

Pokud se opravdu jedná o čisté kalcium-fosfátové urolity patří mezi nejčastější příčiny jejich vzniku abnormality v metabolismu vápníku, které mohou predisponovat k tvorbě urolitů obsahujících vápník. Proto se doporučuje zkontrolovat základní příčiny a pokud je to možné, tyto odstranit:

A. Primární hyperparatyreóza

• V důsledku zvýšené hladiny parathormonu (PTH, hormon příštítných tělísek) se zvýší absorpce vápníku z kostí a také renální tubulární reabsorpce vápníku. Tvoří se více vitamínu D a zvyšuje se vstřebávání vápníku ze střeva. V důsledku toho se zvýší hladina vápníku v plazmě, což má za následek zvýšenou filtraci vápníku
v glomerulech a jeho zvýšené vylučování v moči.
• Zvířata s primární hyperparatyreózou mohou být léčena paratyreoidektomií.

B. Další stavy související s hyperkalcémií:

• Hypervitaminóza D
• Neoplazie
• Hypertyreóza
• Cushingův syndrom

C. Distální renální tubulární acidóza

• Tato zvířata mají problém udržet H+-gradient. Přidruženou hyper- kalciurii, hyperfosfaturii a hypocitraturii lze léčit alkalizací a suplementací K-citrátem.

D. Normokalcemická hyperkalciurie

• Obecně existují dvě možné příčiny normokalcemické hyperkalciurie:
̋Absorpční hyperkalciurie: zvýšená absorpce vápníku z gastrointestinálního traktu
̋Renální únik vápníku: je narušena schopnost reabsorpce vápníku z proximálních tubulů
• Rozdíl mezi těmito možnými příčinami lze určit analýzou vylučování vápníku močí po hladovění: zvířata s renálním únikem vápníku lze léčit thiazidovými diuretiky (2–4 mg chlorovodíkového thiazidu na kg tělesné hmotnosti za 12 hodin) (pozn. by neměl být podáván zvířatům s absorpční hyperkalciurií!).

Doporučení pro psy s opakujícími se urolity obsahujícími vápník:

1. Pokuste se zjistit příčinu recidivy kamenů (související stavy?):
̋Krevní test: močovina, kreatinin, vápník, fosfor, sodík, chlor, parathormon, vitamín D, hořčík, uráty, krevní plyny;
̋Test moči: pH, krystaly, 24hodinová moč: objem, kreatinin, vápník, fosfor, hořčík, citrát, oxalát;
̋Vyšetření močových cest: včetně rentgenu a ultrazvuku.

2. Dietní doporučení:
̋Snížení obsahu bílkovin ve stravě: to povede k tvorbě moči s nižší hladinou vápníku a fosforu a méně koncentrované moči;
̋Snížení obsahu vápníku, sodíku, fosforu a vitaminu D ve stravě: zvýšený příjem sodíku je spojen se zvýšeným vylučováním vápníku močí a také zvýšeným příjmem vitamínu D);
̋Zvýšení příjmu vody prostřednictvím stravy*, a tím zvýšení objemu méně koncentrované moči (udržení specifické hmotnosti pod 1,020);Úprava pH moči na neutrální – zásadité: nízké pH moči může
zvýšit vylučování vápníku močí.
̋Suplementace citrátem draselným udrží vápenaté soli v roztoku. Doporučená dávka: 100-150 mg/kg tělesné hmotnosti a den, rozděleno do 2-3 porcí denně;
̋Vyhněte se lékům, které mohou zvýšit vylučování vápníku močí: např. glukokortikosteroidy, furosemid, acetazolamid.

Doporučená dieta: SPECIFIC® CKD/CKW Heart & Kidney Support se doporučuje pro prevenci opětovného výskytu kalcium-fosfátových kamenů u psů. Tyto ledvinové diety jsou velmi chutné a díky sníženému obsahu sodíku a fosfátů a navození vyššího pH moči jsou vhodné jako prevence kalcium-fosfátových kamenů.

C:\Users\hondza\Desktop\Urát.png

Kromě toho mohou xantinové kameny u psů vzniknout také při léčbě urátových kamenů alopurinolem. Uráty i xanthin jsou produkty rozkladu purinů. Alopurinol inhibuje aktivitu enzymu xanthinoxidázy. Pokud jsou urátové kameny léčeny alopurinolem, ale zároveň zůstává mnoho purinů dostupných prostřednictvím stravy, psovi se nevytvoří urátové, ale xantinové kameny. Při užívání alopurinolu je proto důležité předepsat speciální nízko purinovou dietu.

Pokyny pro dietu pro prevenci xanthinu (a urátů) jsou následující:

• Používání nízko purinových surovin, jako jsou vejce, mléčné výrobky a rýže;
• Nízký obsah bílkovin ve stravě pro snížení přísunu purinů;
• Zvýšení příjmu vody prostřednictvím stravy*, a tím zvýšení objem méně koncentrované moči (udržení specifické hmotnosti pod 1,020);
• Indukce pH moči v rozmezí 6,5-7,5 pro podporu rozpustnosti xanthinu a urátů;
• Pro zvýšení pH moči nad 6,5, lze podat citrát draselný. Počáteční dávka je 50-75 mg/kg dvakrát denně. Je žádoucí 2x týdně monitorování a úprava pH.

Doporučená dieta: SPECIFIC® CDD Food Allergen Management je první volbou pro léčbu a prevenci recidivy xantinových kamenů u psů. Toto suché hypoalergenní krmivo pro psy je vyrobeno na bázi vajec
a rýže (s nízkým obsahem purinů!) a plně vyhovuje výše uvedeným pokynům.

Jako druhou volbu si můžete také předepsat SPECIFIC® CKD/CKW Heart & Kidney Support. Tyto diety nejsou vyrobeny výhradně z nízko purinových surovin, ale jsou vhodné pro prevenci xantinových kamenů
díky sníženému obsahu bílkovin (a tím i purinů) a navození vyššího pH moči.

Poznámky:
* Zvýšení objemu moči: pro prevenci všech typů kamenů je důležité zvýšit objem moči, aby se snížila koncentrace složek krystalů/kamenů v moči a zvýšila se frekvence močení. Doporučuje se udržovat specifickou hmotnost pod 1,020. Nejúčinnějším způsobem, jak zvýšit objem moči, je
podávání vlhké stravy (paštiky, kapsičky). Kromě toho je možné podávat i suché krmivo namočené ve vlažné vodě. Nedoporučuje se přidávat do stravy extra sůl (NaCl), protože to zvyšuje riziko tvorby šťavelanu vápenatého (který se často vyskytuje v kombinaci se silikátovými kameny).
** Čisté kalcium-oxalátové urolity:
̋Brushit je fosfátový minerál s chemickým vzorcem CaHPO₄ · 2H₂O.
̋Hydroxyapatit (=hydroxylapatit) je běžný minerál a jde o přirozenou formu vápníku a fosforu resp. apatitu se vzorcem Ca₅(PO₄)₃ resp. Ca₁₀(OH)₂(PO₄)₆ pro naznačení, že krystalová jednotka obsahuje dvě molekuly.
̋Whitlockit je vzácný minerál, neobvyklá forma fosforečnanu vápenatého. Jeho vzorec je Ca₉ (PO₄) ₆PO₃OH.
***Abnormality v metabolismu vápníku mohou predisponovat k tvorbě urolitů obsahujících vápník. Proto se doporučuje zaměřit se na diagnózy jako jsou: primární hyperparatyreóza, hypervitaminóza D, neoplazie, hypertyreóza, Cushingův syndrom, distální renální tubulární acidóza, normokalcemická hyperkalciurie a další. Více je této problematice věnováno v sekci 6. Jednoduchá KALCIUM-FOSFÁTOVÁ
urolitiáza u psů.

ZÁVĚR:

V tomto článku jsme se zaměřili na základní charakteristiku močových kamenů u psů, jejich složení, pravděpodobný původ a možnosti, jak je řešit nebo jak bránit možné recidivě. Problematika je poměrně široká a my jsme se věnovali jen jejím základům. Věříme však, že i tyto „základy“ pomůžou při řešení diagnózy močových kamenů u psů.