ROLE VÝŽIVY V MANAGEMENTU ALERGICKÉ DERMATITIDY

Dermatologické obtíže jsou u psů a koček poměrně běžné. Okolo 20 % návštěv veterinárního pracoviště souvisí s dermatologií. Největší část dermatologických potíží souvisí se zánětlivými kožními onemocněními, kterými jsou alergická reakce (včetně potravních intolerancí), parazitární infekce, bakteriální a kvasinkové infekce.

Článek pak podrobněji rozebírá alergii na bleší kousnutí (FAD) s typickým nesezónním pruritem, dále pak dědičně podmíněnou atopickou dermatitidu (AD), kdy dochází k IgE zprostředkované hypersenzitivní reakci. Tato diagnóza je popisovaná jak z pohledu primárních klinických příznaků, patogeneze, stanovení diagnózy, tak také léčby. Je zde zdůrazněna potřeba multimodálního přístupu k jednotlivým pacientům s AD.

Třetí velmi častou alergií s kožními projevy je potravní alergie.  Při této diagnóze dochází k alergické reakci na stravu a je zapojen imunitní systém. Velmi podobná a klinicky velmi těžko odlišitelná je pak potravní intolerance, kdy nedochází k zapojení imunitního systému.  V praxi je často obtížné tyto dvě diagnózy odlišit, nicméně pro léčbu, a tedy úspěšné řešení problémů, včetně kožních, je to velmi důležité. Zároveň nesmíme opomenout, že jediným spolehlivým testem použitelným pro diagnostiku potravní alergie je eliminační test následovaný provokační zkouškou.

Poslední třetina článku se pak věnuje správnému managementu léčby dermatologických pacientů, s důrazem na management výživy, který má být jednoznačně a automaticky nedílnou součástí léčby těchto pacientů.

Speciální veterinární diety s vysokými hodnotami omega-3 NMK a omega-6 NMK, diety s hydrolyzovanými či méně častými proteiny pak významně a přirozenou cestou napomáhají ke snížení zánětlivé reakce (a tedy i pruritu) pacientů s alergiemi různého původu.

ROLE VÝŽIVY V MANAGEMENTU ALERGICKÉ DERMATITIDY

Dermatologické obtíže jsou u psů a koček poměrně běžné. Okolo 20 % návštěv veterinárního pracoviště souvisí s dermatologií.
Z materiálů společnosti Dechra přeložila MVDr. Martina Plodíková
Redakčně zkráceno a upraveno.

Největší část dermatologických potíží souvisí se zánětlivými kožními onemocněními, kterými jsou alergická reakce (včetně potravních intolerancí), parazitární infekce, bakteriální a kvasinkové infekce.

ALERGICKÉ REAKCE ZAHRNUJÍ ALERGICKOU REAKCI NA BLEŠÍ KOUSNUTÍ, ATOPII A POTRAVNÍ ALERGII.
1. Alergická reakce na bleší kousnutí je co do frekvence výskytu nejčastějším alergickým kožním onemocněním u psů i u koček. Nicméně, skutečná prevalence alergie na bleší kousnutí u psů a koček není přesně známá, a to mimo jiné díky tomu, že je velmi složité ji diagnostikovat a že se projevuje mnoha klinickými příznaky. Tvoří pravděpodobně 1 % ze všech kožních onemocnění a 10 % ze všech alergických kožních onemocnění. Není popsán žádný specifický věk, pohlaví nebo plemeno, které by vykazovaly predispozici, nicméně první symptomy se často objeví do 1 roku věku u psů a Siamské kočky bývají často označovány za rizikové plemeno.

Nejčastějším dermatologickým symptomem je nesezónní pruritus, který může být jak generalizovaný, tak lokalizovaný. Mezi časté kožní léze u psů patří erytém, papuly, exkoriace, pododermatitida a otitis externa. U koček je to miliární dermatitida, eosinofilní plaky, mechanicky způsobená symetrická alopecie a exkoriace na krku a hlavě. Gastrointestinální symptomy zahrnují zvracení, průjem a abdominální bolesti. Výskyt jak kožních, tak gastrointestinálních potíží ve stejnou dobu je hlášen asi u 10-15 % případů a je pravděpodobně, minimálně u koček, způsoben alergickou reakcí na bleší kousnutí.

2. Atopická dermatitida (AD) je dědičné onemocnění, které je způsobené IgE zprostředkovanou hypersenzitivitou na alergeny z prostředí (jako jsou roztoči, pyly, plísně a šupinky kůže). Počet pacientů s atopickou dermatitidou neustále roste a podle posledních výsledků ze západní Evropy aktuálně postihuje až 10% – (15 %) populace psů. Existují plemenné predispozice, ale prevalence u jednotlivých plemen výrazně závisí na genetickém podkladu a na regionu. Plemena, která jsou predisponovaná pro to, aby se u nich atopická dermatitida vyvinula, jsou: šarpej, foxteriéři, retrívři, dalmatin, boxer, teriéři ( WHWT, bostonský teriér, skotský … ), Lhasa Apso, Shi Tzu…. Čistokrevné kočky mohou být taktéž vystaveny vyššímu riziku než kočka evropská. Psi zpravidla vykazují příznaky onemocnění mezi 3 měsíci a 6 lety věku, přičemž je nutné poznamenat, že atopická dermatitida může mít v prvním roce mírný průběh a nemusí být klinicky zřetelná, a to až do 3 let života. U koček se věk, kdy se projeví první příznaky různí, ale obecně lze říci, že je to po 5 roce života.

Primárním klinickým příznakem AD je pruritus, který je velmi často spojen se sekundární infekcí. Dalšími klinickými příznaky u atopických psů mohou být erytém, alopecie, papuly a krusty. Klinické symptomy mohou být lokalizovány na několika místech, jako je hlava, uši, končetiny, tlapky a hrudník. U koček klinická prezentace zahrnuje miliární dermatitidu, symetrickou alopecii, komplex eosinofilního granulomu a pruritus hlavy a krku.

Patogeneze AD není ještě plně objasněna, ale předpokládá se, že klinické onemocnění je determinováno genetickými a enviromentálními faktory. Přecitlivělost na alergeny z prostředí a/nebo na potravní alergeny, mikroby nebo hmyz může vést k infiltraci kůže zánětlivými buňkami, aktivaci lokálních buněk a lokální produkci mediátorů zánětu. Zvířata jsou vystavena alergenům z prostředí a ty penetrují kůži. Při prvotní expozici kůže mohou být enviromentální alergeny zachyceny Langerhansovými buňkami (nedozrálé dendritické buňky), které migrují z kůže do lymfonodů a prezentují peptidy epitopů alergenů (navázané na molekuly třídy II hlavního histokompatibilního komplexu) lymfocytům CD4+ T. Samotné CD4+ T buňky rozlišujeme na T-pomocné fenotyp 2, které umožňují maturaci alergen specifických B buněk a ty produkují alergen specifické IgE. IgE cirkulují a napojují se na povrch mastocytomů díky jejich vysoké afinitě k IgE receptorům (FcεRI). Při následné expozici stejnému alergenu mohou alergeny penetrovat do epidermis a napojit se vazbou “cross-link” na IgE na povrchu dermálních buněk. To vede k degranulaci a okamžitému uvolnění mediátorů zánětu včetně histaminu a v pozdější fázi de novo syntéze mediátorů zánětu: leukotrienů, prostaglandinů a různých cytokininů, které posílají buňky zánětu do kůže.

Dysfunkce epidermální bariéry, kutánní bakteriální a kvasinková infekce, psychogenní faktory a konkurentní kožní onemocnění jsou faktory, které přispívají k senzibilizaci. Kůže má pouze omezený počet možností, jak reagovat. Tím pádem se různé dermatologické, ale i ostatní zdravotní obtíže manifestují stejnými klinickými symptomy jako atopická dermatitida.

Proto, abychom stanovili diagnózu AD, je tedy důležité vyloučit ostatní onemocnění, která přicházejí v úvahu, a která se mohou projevovat stejnými klinickými příznaky. Toho lze dosáhnout
pomocí klinického vyšetření a testů, které vyloučí další příčiny, jakými jsou parazité (například blechy nebo všenky), infekce (bakterie a malassezie), ostatní alergie (bleší kousnutí, kontaktní alergie) a jiné patologie (endokrinní, neoplastické, psychogenní poruchy). Anamnéza a klinické příznaky by taktéž měly splňovat kritéria pro atopickou dermatitidu (tak jak je uvádí Prelaud nebo Favrot (první příznaky do 3 let věku, na počátku pouze pruritus bez lézí, odpovídající na léčbu kortikoidy, postižené jsou zejména tlapky a uši, přetrvávající kvasinková infekce atd.). Alergické testy by měly být využity pouze jednou a klinická diagnóza AD by měla být stanovena za primárním účelem identifikace potencionálních vyvolávajících alergenů, kterým je třeba se vyvarovat nebo které je nutné léčit pomocí imunoterapie. Kontrola klinických příznaků u atopických psů vyvarováním se problematickým alergenům je jednoduše nemožná.

Pro léčbu psů trpících AD je nejlepší volbou alergen specifická imunoterapie, která bývá efektivní až u 70% psů. Nicméně u pacientů, kteří neodpovídají na imunoterapii nebo u kterých není imunoterapie prakticky proveditelná, je podstatné zvolit takovou terapii, která uleví od klinických symptomů. Faktory, jako je přítomnost ektoparazitů, bakteriální infekce a malasseziová infekce a konkurentní alergie, by měly být pod kontrolou jako první. Glukokortikosteroidy spadající pod tradiční cestu managementu redukují symptomy psí atopické dermatitidy. Nicméně jejich dlouhodobé užívání obvykle mívá vedlejší následky, a to vede k postupnému odmítání jejich použití. Modernější cestou je cyklosporin nebo oclacitinib. Jak bude dále v této prezentaci detailněji
zmíněno, výživa, a obzvláště mastné kyseliny, mohou hrát v managementu atopické dermatitidy velmi důležitou roli. Stejně tak je vhodné do managementu AD zařadit topickou léčbu za využití medicinálních šamponů, pěn nebo vlhčených ubrousků. Management atopické dermatitidy by měl být tedy chápán jako nejvíce efektivní tehdy, kdy je zvolen holistický (multi-modální) přístup, který je nutné přizpůsobit potřebám jednotlivce, ať už psa nebo kočky.

3. Kožní potíže způsobené potravní alergií jsou třetím nejčastějším alergickým kožním onemocněním u psů, a to hned po dermatitidě způsobené alergií na bleší kousnutí a atopické dermatitidě. Potravní alergie u koček jsou pravděpodobně na druhém místě, co se týče frekvence nahlášených případů, hned za dermatitidou způsobenou alergií na bleší kousnutí. Při diagnóze potravní alergie je potřeba si uvědomit, že nežádoucí reakce na potravu zahrnují všechny negativní reakce na stravu. Jednu část tvoří alergické reakce na stravu (kdy je zapojen imunitní systém); druhá část je tvořena potravními intolerancemi, kdy nedochází k zapojení imunitního systému. Navíc je v praxi je často obtížné rozlišit potravní alergii od potravní intolerance, tím pádem mluvíme často obecně o potravní alergii (myšleno oficiálně jako nežádoucí reakce na stravu). Nezapomínejte, prosím, že používání termínu „potravní alergie“ v praxi není správné!

Mezi nejčastější příčiny potravní intolerance zařazujeme: reakce na toxiny přítomné ve stravě (např.: botulotoxin), reakce způsobené absencí enzymů (např.: průjem pro příjmu mléka jednotlivci, kteří trpí deficiencí laktózy), farmakologické reakce (např.: reakce na přítomnost histaminu třeba u fermentovaného sýru), reakce na metabolity, které jsou produkovány tělem (např.: reakce na toxiny produkované mikroflórou).

Pokud dochází k reakci imunitního systému a tedy klasické „potravní alergii“ odhaduje se, že roli hraje zvýšená propustnost střevní sliznice, která je následkem jejího narušení, nedostatečný vývoj střeva u novorozenců, působení slizničních adjuvans nebo bakteriálních enterotoxinů a střevní parazité. Ztráta tolerance vůči potravním antigenům vyústí v odpověď imunitního systému na potravní antigeny, které mohou způsobovat lokální zánět ve střevech nebo v dalších anatomických strukturách jako je kůže. Odpověď může zahrnovat (jedno nebo kombinaci):

• zánět vyvolaný lokálními buňkami (který může vyústit v infiltraci lymfatického systému střeva, jako u IBD);
• lokální produkci protilátek IgE, které mohou díky uvolnění histaminu spustit priming (implicitní připravenost) mastocytomů a intestinální hypersenzitivitu (jako u potravní alergie projevující se GI příznaky);
• systémovou tvorbu IgE. Systémová cirkulace IgE vede k primingu a degranulaci mastocytomů ve všech tkáních vzdálených od střeva.
  Příkladem je dermální hypersenzitivita (stejně jako u potravní alergie doprovázené pruritem).

Jediným spolehlivým testem použitelným pro diagnostiku potravní alergie je eliminační test následovaný provokační zkouškou. Během eliminačního testu musí být psi a kočky krmeni eliminační dietou po dobu 8-12 týdnů. Eliminační dieta musí být založena na ingrediencích, se kterými se zvíře v minulosti nesetkalo. Žádné jiné potraviny, krmiva, nápoje nebo pamlsky nejsou povoleny. Pokud se klinické příznaky nezlepší, může být potravní alergie vyloučena. Pokud však není zcela zřejmé, zda byla dieta pro zvíře zcela nová, měl by být evaluační test proveden znova za použití jiné diety.

Pokud dojde u psa nebo kočky na této dietě ke zlepšení, následným krokem je konfrontace s původní dietou nebo jednotlivými ingrediencemi po dobu 1-3 týdnů. Pokud zvíře trpí potravní alergií, projeví se to relapsem klinických příznaků, a to často v průběhu několika dní. Pokud se zvíře do relapsu nedostane, potravní alergie může být vyloučena (a zlepšení klinických příznaků bylo evidentně způsobeno něčím jiným než dietou). Pokud nastane situace, že pes či kočka vykazují v průběhu eliminační diety pouze částečné zlepšení klinických příznaků, je možné, že trpí nějakým dalším konkurentním onemocněním, jako například další alergií (např. atopie nebo alergie na bleší kousnutí).

Poté, co byla na základě eliminačního testu následovaného provokační zkouškou stanovena diagnóza potravní alergie, měla by být v rámci dlouhodobého managementu zvolena vhodná hypoalergenní dieta.

V poslední době se stále častěji prokazuje, že serologie, ani intradermální testy nejsou pro diagnostiku potravní alergie příliš vhodné. Tyto testy taktéž nepodávají klinicky relevantní informace o proteinech nacházejících se ve stravě, na které je zvíře alergické. V několika posledních studií se znova prokázalo, že serologické testy zaměřené na IgG mají v souvislosti s diagnostikou a managementem potravní alergie velmi omezenou vypovídající hodnotu a nejsou vhodné pro výběr hypoalergenní diety pro daného jednotlivce.

Navíc byly doposud potravní alergie a atopie chápány jako dvě různá onemocnění, ale nyní se ukazuje, že tyto dva typy alergií jsou velmi často kombinované a zvířata často trpí více jak jedním typem alergie. Bylo spolehlivě prokázáno, že alergičtí jedinci jsou vystaveni vyššímu riziku rozvoje další alergie než zvířata, která netrpí žádnou alergií.

Výsledky mnoha studií poukazují na to, že 20-30 % zvířat trpících potravní alergií má zároveň alergické kožní onemocnění.

Ve 2 studiích na psech trpících potravní alergií bylo prokázáno, že 44-59 % psů trpí zároveň atopií.

V jiné studii, založené na datech získaných o švédské pojišťovací společnosti, bylo zjištěno, že více jak polovina psů s diagnostikovanou atopií trpěla zároveň i potravní alergií.

Proto již dnes stále více dermatologů pohlíží na potravní alergii a atopii jako na jedno a totéž onemocnění, které se může projevovat jak jako potravní alergie, tak i jako atopie nebo jako obojí zároveň.

 

VÝŽIVA VHODNÁ PRO MANAGEMENT ALERGICKÉ DERMATITIDY
Optimální výživa je pro zdraví kůže obecně velmi důležitá. Kůže má velmi rychlý metabolismus a velmi vysoké nároky na živiny, jako jsou bílkoviny, mastné kyseliny, zinek, vitamín A a B komplex. Optimální výživa a obzvláště mastné kyseliny jsou nezbytné pro vytvoření správné struktury kůže a zachování funkce optimální epidermální bariéry.

Svrchní vrstva kůže, stratum corneum, je zásadní součástí kožní bariéry. Optimální kožní bariéra je velmi důležitá a chrání kůži od vnějších činitelů (alergenů, bakterií, dráždivých látek) a je nezbytná pro prevenci ztráty vody kůží. Je všeobecně známo, že nedostatek esenciální mastné kyseliny linoleové způsobuje dysfunkci kožní bariéry. Bylo taktéž prokázáno, že atopičtí psi mají abnormální lipidovou kompozici stratum corneum, která souvisí se změnou funkce kožní bariéry. Díky suplementaci mastnými kyselinami dochází u atopických psů ke zlepšení složení stratum corneum a tím i kožní bariéry.

Dysfunkce kožní bariéry způsobuje suchost kůže (následkem ztráty vody kůží) a umožňuje tak alergenům, aby penetrovaly do kůže. To může taktéž vést ke zcitlivění na alergeny, bakterie a kvasinky. Následně dochází ke zvýšení populace bakterií a kvasinek a vzniká pruritus.

Mastné kyseliny (MK) jsou velmi důležité pro zachování zdravé a neporušené kůže a jsou nezbytné pro správnou funkci kožní bariéry. Zároveň jsou schopné ovlivnit zánětlivý proces kůže.

Mastné kyseliny (MA) jsou tvořené dlouhými řetězci atomů uhlíku, přičemž jeden konec řetězce je kyselina-karboxylový konec (COOH) a druhý konec je hydroxylový (methyl, CH3, taktéž nazývaný jako omega konec). Pokud jsou MK tvořeny dvojnou vazbou, atomy uhlíku jsou napojené jeden na druhý volněji a to má vliv na tekutost tuku. Počet dvojných vazeb bezi atomy uhlíku určuje, do jaké míry je mastná kyselina nasycená (nasycené nemají žádné dvojné vazby, mononenasycené obsahují 1 dvojnou vazbu a polynenasycené obsahují 2 a více dvojných vazeb). Dále jsou MK charakterizovány pozicí dvojných vazeb, které mají vliv na to, zda bude MK ze skupiny n-3 nebo n-6.

V těle jsou všechny MK absorbovány a následně dochází díky působení enzymů k desaturaci (přidáním dvojné vazby) a elongaci (prodloužení přidáním 2 atomů uhlíku). Kyselina linoleová (LA, C18:2n-6) je „základní“ (nejjednodušší) mastná kyselina ze skupiny n-6 mastných kyselin. Dále je pak metabolizovaná na kyselinu gamma-linoleovou (GLA; C18:3n-6), kyselinu dihomo-gamma-linoleovou (DGLA; C20:3n-6) a kyselinu arachidonovou (ACH; C20:4n-6).

Důležitým enzymem v metabolismu mastných kyselin je delta-6 desaturáza (přidává dvojné vazby). Kočky jsou velmi zvláštní, protože mají nedostatek delta-6 desaturázy a tím pádem nemohou metabolizovat kyselinu linolenovou (LA) na gamma-linolenovou (GLA), ani kyselinu alfa-linolenovou (ALA) na eikosapentaneovou (EPA). Tuto skutečnost j potřeba mít na mysli při výběru vhodných zdrojů omega-3 a omega-6 nenasycených mastných kyselin (NMK). Jako jejich zdroj musíte použít ty, které mají již přímý obsah kyseliny gamma-linolenové (GLA) a eikosapentaneové
(EPA), aby je byly schopny kočky v těle využít. Obecně mají všechny procesy metabolizace NMK za pomocí enzymů dvě velké nevýhody: jsou málo efektivní a pomalé. Proto je vždy vhodnější volit zdroj, kde je již MK s vyšším počtem uhlíků v řetězci. Proto tedy vždy volíme rybí olej, který je přímým zdrojem 20ti uhlíkaté EPA, před lněným semínkem s 18ti uhlíkovou ALA. Enzymatický proces přeměny ALA na EPA zabere desítky dní a ztráty mohou být až 80%.

Mastné kyseliny, které jsou do těla přijaté potravou, jsou zabudovány do buněčných membrán buněk těla. Polynenasycené mastné kyseliny s 2 atomy uhlíku mohou být použity k produkci eikosanoidů. Eikosanoidy jsou místní aktivní mediátory (fungující trošku jako hormony), které mohou ovlivnit různé procesy v těle jako je zánět, dilatace krevních vén a agregace krevních destiček.

Pokud je buňka aktivována, jsou díky působení enzymu fosfolipázy-2 z buněčných membrán uvolněny C-20 mastné kyseliny (ACH, DGLA, EPA nebo DHA. Za působení různých enzymů (cyklooxygenázy a lipooxygenázy) jsou tyto MK metabolizovány na různé eikosanoidy. V závislosti na původní mastné kyselině dochází k produkci různých eikosanodiů: prozánětlivých (z ACH) a protizánětlivých (z GLA, resp. DGLA, EPA a DHA).

Příjem mastných kyselin může být využit k ovlivnění zánětlivé odpovědi v těle. Díky přidání extra „předformované“ EPA (získané z rybího oleje) a/nebo GLA (pocházející z brutnákového oleje nebo pupalkového oleje) je do buněčných membrán zvířete zabudováno větší množství EPA a GLA (a tím pádem i DGLA), což vede ke snížení produkce prozánětlivých eikosanodiů a vzniku většího množství protizánětlivých eikosanoidů. Celkově to pak vede ke snížení zánětlivé odpovědi.

Použitím GLA, EPA a DHA může být vybalancována nevyrovnaná zánětlivá reakce na méně zánětlivou.

 

Rybí olej je tedy považován za unikátní zdroj EPA, která nemůže být získána ze žádného jiného zdroje tuku (kromě oleje z krilu a některých olejů produkovaných z řas). Rybí olej je bohatý na n-3 mastné kyseliny EPA a DHA, které jsou již připravené k „okamžitému použití“ pro tvorbu užitečných protizánětlivých eikosanodiů. Proto byl také zaznamenán zvýšený zájem o využití mastných kyselin při léčbě atopické dermatitidy. Potencionální kladný přínos mastných kyselin je připisován produkci různých typů eikosanodiů, které ovlivňují imunitní odpověď.

 

 

V průběhu roku 2000 byla na trh uvedena první speciální dieta obsahující unikátně vysoké hodnoty rybího a brutnákového oleje podporující léčbu psů trpících atopií (SPECIFIC® CΩD Omega Plus Support). Za účelem průkazu efektivity této diety byla provedena ve spolupráci s evropskými dermatology klinická studie. Byli požádáni, aby vybrali psy trpící atopií (na základě velmi striktního protokolu) a v dvojitě zaslepené („double-blinded“) studii tak otestovali, zda může mít SPECIFIC® CΩD vliv na závažnost klinických příznaků u psů trpících atopií. (A controlled, double-blind, multi-centre study, B. Baddaky-Taugbøl, M.W. Vroom, L. Nordberg, M.H.G. Leistra, J.D. Sinke, R. Hovenier, A.C. Beynen, F.J.H. Pastoor Adv Vet Derm 2005, p. 173-187). Studie probíhala po dobu 10 týdnů. Pro každého psa byla zhodnocena závažnost klinických příznaků a byla zaznamenána na kontinuální linii. Hodnoty na konci studie byly vyjádřeny jako % hodnot získaných na začátku. Hodnoty kontrolní skupiny se na konci studie pohybovaly blízko počátečních hodnot. Hodnoty skupiny přijímající speciální dietu se v průběhu testu snížily, nejen co se týče intenzity, frekvence a celkové-hodnoty pruritu, ale i hodnot erytému. Všechny zmíněné hodnoty byly po 10ti týdnech výrazně nižší než hodnoty kontrolní skupiny.

Mastné kyseliny jako jsou GLA, EPA a DHA nejen, že snižují závažnost klinických příznaků pruritu a etyému u atopických psů, ale tyto mastné kyseliny mají také tzv. lék šetřící („drug-sparring“) efekt.

Mnoho atopických psů potřebuje pro kontrolu závažnosti klinických příznaků medikaci v podobě kortikosteroidů nebo cyklosporinu. Bylo prokázáno, že dávky prednisonu/prednisolonu a cyklosporinu, které byly potřeba pro kontrolu klinických příznaků u atopických psů, mohou být redukovány pomocí suplementace EPA, DHA a GLA. Možnost redukce dávek klasických léků je výrazným benefitem, protože mnoho klientů odmítá medikaci jako je prednisolon kvůli jeho nežádoucím vedlejším účinkům a taktéž cena cyklosporinu hraje velmi podstatnou roli.

Podstatou managementu potravní alergie je vyvarovat se problematickým potravním alergenům. Těmito alergeny jsou často glykoproteiny (molekuly proteinů s několika napojenými molekulami sacharidů). Velikost těchto molekul se obecně pohybuje mezi 10 000 a 70 000 Daltony.

Existují dva hlavní přístupy, jak se vyvarovat škodlivým alergenům:

1. dříve preferovaný a dnes již málo fungující výběr proteinu, se kterým se jedinec doposud nesetkal;
2. modernějším přístupem (odvozeným z humánní výživy), je použití hydrolyzovaného proteinu. Hydrolyzovaný protein je rozložen na velmi malé části (působením enzymů): díky tomu nejsou části proteinu imunitním systémem nadále rozpoznány a tím pádem na hydrolyzované proteiny nevzniká žádná imunitní reakce.

Co se týče prvního přístupu, při volbě nového proteinu je důležité zvolit neobvyklý zdroj proteinu, se kterým se zvíře doposud nesetkalo. Tím pádem je nezbytné získat velmi dobrou anamnézu týkající se výživy zvířete.

V průběhu eliminačního testu využívajícího eliminaci/provokaci mohou být otestovány jednotlivé proteiny a lze tak zhodnotit, zda se zvíře dostalo do relapsu a v průběhu zařazení daného zdroje proteinu došlo k projevení se klinických příznaků.

Studie na psech a kočkách trpících potravní alergií prokázaly, na které komponenty tato zvířata nejčastěji vykazovala alergickou reakci. U psů jsou hlavními problematickými potravními alergeny hovězí maso, ryba a kuře.

Nicméně je důležité poznamenat, že skutečnost, že zvířata vykazují většinu alergických reakcí na tyto jednotlivé proteiny, není spojena s jejich přirozenou alergenicitou, ale souvisí primárně s faktem, že jsou tyto proteiny nejčastěji používány pro výrobu krmiv pro zvířata: čím více zvířat je vystaveno těmto proteinům, tím vyšší je riziko, že si na tyto suroviny vyvinou alergii.

A zvláště dnes, kdy jsou i v obyčejných granulích poměrně běžné dříve exotické zdroje proteinů (kachní, skopové, jehněčí, bizoní), není lehké vybrat pro daného jednotlivce tu správnou hypoalergenní dietu. Její účinnost primárně souvisí s tím, čím bylo doposud zvíře krmeno a na jaké složky potravy si vyvinulo alergickou reakci. Nicméně neexistuje pouze jedna hypoalergenní dieta, která by vyhovovala všem zvířatům; to, do jaké míry vyhovuje, závisí na jednotlivém zvířeti.

Molekuly proteinu jsou tvořeny dlouhými řetězci aminokyselin, které jsou „smotané“ dohromady do dané 3-D struktury. Imunitní systém se naučil rozpoznávat určité části těchto terciárních struktur (tato část molekuly je nazývána „epitop“). Imunitní systém vytváří IgE, které se váží výhradně na tuto část proteinu. Hydrolyzace se využívá proto, aby došlo ke změně této struktury proteinu. Za pomoci působení enzymů jsou spoje mezi aminokyselinami v molekule proteinu rozděleny a mnoho malých peptidů je zformováno z původní neporušené molekuly proteinu. Díky rozdělení aminokyselinového řetězce a 3-D struktury již imunitní systém nedokáže protein rozpoznat.

MANAGEMENT KOMBINOVANÝCH ALERGIÍ
Často dochází k tomu, že pes či kočka trpí konkurentními (zároveň probíhajícími) alergiemi, například kombinací atopie a potravní alergie. Pro optimální management těchto případů by měly být zároveň řešeny jak potravní alergie, tak atopie. Toho lze docílit vyvarováním se nežádoucím potravním alergenům a u těch alergenů, kterým se nelze vyvarovat (primárně enviromentální alergeny) je důležité pokusit se o redukci klinických příznaků, například podáváním vysokých dávek GLA, EPA A DHA (které snižují zánětlivou odpověď), jak jen to je možné.

Diety obsahující hydrolyzovaný protein a vysoké dávky GLA, EPA a DHA jsou tím pádem pro management psů a koček trpících kombinovanými alergiemi ideální. V managementu pruritických zvířat hraje výživa velmi důležitou roli, přičemž optimální přístup k pruritickému psovi nebo kočce je často multimodální nebo holistický.

Stupeň pruritu je u zvířat vždy určen součtem více vlivů. Několik faktorů, jako je stres, suchá kůže, přítomnost bakteriální nebo kvasinkové infekce, reakce na alergeny z prostředí a na potravní alergeny, to vše dohromady a celkové hodnoty pruritu vyústí v překročení individuálního prahu pruritu: výsledkem je zvíře trpící svědivostí a přidruženými klinickými příznaky.

 

Management zahrnující výživová opatření využívající hypoalergenní dietu napomáhá odstranit pruritus způsobený potravními alergeny. Pruritus způsobený alergickou reakcí na alergeny z prostředí je výrazně redukován příjmem vysokých dávek GLA, EPA a DHA. U některých zvířat mohou již tato výživová opatření snížit hodnoty pruritu pod jejich individuální práh pruritu. U ostatních zvířat je nutné přijmout další opatření, jako je kontrola infekcí (antibakteriální medikace nebo šampony) a zajistit hydrataci kůže zvlhčujícími šampony. U některých případů může být nezbytné přistoupit k redukci hodnot pruritu použitím glukokortikoidů, antihistaminik, cyklosporinu a oclacitinibu. Je potřeba také myslet na to,, že vysoké dávky mastných kyselin mohou redukovat požadovanou dávku medikace.

ZÁVĚR:
Management výživy dermatologických pacientů by měl být jednoznačně nedílnou součástí jejich léčby stejně tak, jak o tom dnes již nikdo nepochybuje u diagnóz cukrovka nebo chronická nedostatečnost ledvin. Diety s výše pojmenovanými atributy (vysoké hodnoty omega-3 a omega-6 NMK, s hydrolyzovanými či méně častými proteiny atd.) významně a přirozenou cestou napomáhají ke snížení zánětlivé reakce (a tedy i pruritu) pacientů s alergiemi různého původu. Zároveň jsou hypoalergenní diety velmi vhodné pro použití u gastrointestinálních obtíží (díky vysoké stravitelnosti) a u všech ostatních zánětlivých obtíží, které dobře reagují na přísun omega-3 NMK (astma, artritida, kolitida, IBD).