Tento text představuje základní doporučení pro léčbu a prevenci urolitů u psů a koček. Zdůrazňuje moderní terapeutické metody, jako je rozpouštění urolitů medikamenty a dietou, endoskopii a litotripsii. Doporučení vycházejí z odborných výzkumů a zkušeností specialistů. Tato doporučení mají pomoci zlepšit péči a snížit riziko urolitiázy u domácích zvířat.
American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM),
ACVIM Small Animal Consensus – J.P. Lulich, A.C. Berent, L.G. Adams,
J.L. Westropp, J.W. Bartges, and C.A. Osborne, J Vet Intern Med 2016
Redakčně upraveno a zkráceno, přeložila MVDr. Martina Šusterová
V minulém století byla terapií volby urolitiázy výhradně chirurgie. Dnes již máme k dispozici další možnosti, kdy jsou poměrně běžně používány například endoskopy, popřípadě další možnosti jako je litotripsie (také litotrypsie, litotrypse) – drcení kamínků a konkrementu rázovou vlnou vznikající mimo tělo zacílenou do kaménku, který se rozpadne a jeho drobné zbytky odejdou přirozenou cestou.
Tyto nové metody přinášejí jedinečnou příležitost možnost efektivně léčit nejen pacienty trpící urolitiázou, ale i pacienty s ostatními onemocněními močových cest. Následující doporučení se týkají léčby a prevence urolitiázy psů a koček a využívají výhradně moderní poznatky.
Za účelem formulování nových doporučení bylo vybráno šest specialistů, kteří měli za úkol propojit běžné klinické případy urolitiázy u psů a koček s odpovídajícími moderními metodami. Expertní skupina také zjistila, že ne všechna veterinární pracoviště disponují vybavením či zkušenostmi, které by umožnily nabídnout klientům všechny mini-invazivní metody. Terapeutické metody byly voleny dle nejlepšího zájmu pacienta, dle nejlepších dostupných možností a jsou založeny na publikovaných výzkumech ať už z veterinární nebo humánní sféry.
Je zřejmé, že se budou vyskytovat výjimky, pro něž tato doporučení nebudou vhodná. Jedná se především o urgentní případy, kdy je nutné upřednostnit stabilizaci pacienta před řešením urolitiázy.
Pokyny této expertní skupiny jsou rozděleny do 3 sekcí: terapie urolitiázy dolních močových cest (močový měchýř a močová trubice), terapie urolitiázy horních cest močových (ledviny a močovody) a prevence urolitiázy (v závislosti na lokalizaci). Cílem specialistů nebylo pojmenovat každý urolit, určit jeho typ nebo identifikovat kombinaci vysrážených minerálů, ale poskytnout dostačující doporučení ohledně terapie nejběžnějších situací řešených v každodenní praxi. Situace, které se v praxi nevyskytují tak často, mohou být adekvátně řešeny buď kombinací těchto postupů, nebo využitím informací pocházejících z již dříve publikované literatury.
SEKCE I. – Standardy pro psy a kočky trpící urolitiázou dolních močových cest
Rozpuštění jak sterilních, tak infekcí indukovaných struvitových urolitů je vysoce efektivní a umožňuje vyhnout se rizikům spojeným s chirurgií a anestezií. Rozpouštění ať již medikamenty, nebo dietou nebo kombinací obou možností, bývá zpravidla o mnoho levnější než chirurgie. Sterilní struvity bývají většinou rozpuštěny během 2-5 týdnů. Tím, že se vyhneme cystotomii, dojde k eliminaci rizika vzniku struvitů indukovaných suturou, které tvoří až 9 % případů rekurence. I přesto, že někdo věří, že rozpouštění výrazně zvyšuje riziko obstrukce močové trubice, ve veterinární odborné literatuře nebyly tyto případy nikdy
publikovány.
Hyperuricosurie, koncentrovaná moč a kyselá moč, jsou predominantními faktory vzniku urátových urolitů. Jako časté příčiny hyperuricosurie s následnou tvorbu urátů byly popsány vadný přenašeč kyseliny močové a jaterní porto-vaskulární abnormality. Nicméně, u mnoha zvířat, zejména u koček, je hyperuricosurie a formace urátových urolitů idiopatická. K rozpuštění urátových urolitů dochází u koček a psů do 4 týdnů od počátku krmení alkalizující dietou, která má snížený obsah purinu a diuretický efekt a podávání inhibitoru xantin oxidázy (např.: alopurinolu: 15 mg/kg PO q 12h). Medikamentózní rozpouštění není možné použít u pacientů s nekorigovaným onemocněním jater (např.: porto-vasculárním shuntem). Nemáme také žádné informace o medikamentózním rozpuštění urátových urolitů u koček.
Cystinové urolity se částečně formují z důvodu snížené resorbce cystinu v proximálním tubulu. Rozpuštění je dosaženo zvýšením rozpustnosti cystinu. V jedné ze studií provedené na psech s cystinurií bylo zaznamenáno, že konzumace konzervovaného krmiva se sníženým obsahem proteinu a s alkalizujícím efektem vedla k 20-25% poklesu vylučování cystinu do 24 hodin po podání diety v porovnání s podáváním běžného konzervovaného krmiva. To stejné krmivo doplněné podáváním 2-mercaptopropionylglycinu (Thiola, tiopronin) dokázalo rozpustit cystinové kameny v 18 z 18 případů. Ke zvýšení rozpustnosti cystinu dochází zvýšením pH moči, proto by měly být kočkám a psům s perzistentně kyselou močí podávány alkalizující soli jako je draslík. Dávkování by mělo být postupně navyšováno až do dosažení pH moči okolo hodnoty 7,5. V některých případech vede kastrace ke snížení koncentrace cystinu v moči na základě potencionálního androgen dependentního efektu. Tento efekt však nenastává u všech jedinců. Zmíněná nejistota tedy vyvolává otázku, zda kastrace jako taková vede k rozpuštění urolitů, nebo zda je kombinace kastrace a cystotomie medicínsky ekonomickým přístupem pro nekastrované psy s cystinovými urolity.
SEKCE II. – Standardy péče o psy a kočky trpící urolitiázou horních močových cest
Nefrolity a ureterolity odpovídající svým složením struvitu by mělo být možné medicínsky rozpustit. Pokud jsou močovody blokovány, měly by být aplikovány stenty, aby došlo ke zlepšení funkce ledvin a přívodu medikované moči k uretrolitu, umožnění antimikrobiálního přístupu za účelem kontroly bakteriurie a usnadnění odtoku bakterií a zánětlivého buněčného odpadu. Terapie ostatních nefrolitů záleží potencionálně na rozpuštění (např.: cystin, purin) a měla by být volena případ od případu, po zhodnocení stavu funkce ledvin a pravděpodobnosti kompletního vyjmutí či rozpuštění. Přibližně 20-30 % urolitů vyskytujících se v horních močových cestách odpovídá u psů struvitům a rozpuštění by tedy mělo být efektivní.
Důkladný monitoring infekce ve chvíli, kdy se pokoušíme vyhnout se chirurgickému vyjmutí, muže výrazně ochránit funkci ledvin. K rozpuštění je zapotřebí, aby byly urolity vystaveny působení medikované moči.
SEKCE III. – Prevence urolitů
Chirurgické vyjmutí ani další metody nemohou vyřešit příčiny, které vedou k jejich formaci. V prevenci rekurence je tedy nezbytné využít i další terapeutické postupy. Nejefektivnějšími preventivními postupy jsou takové metody, které eliminují vyvolávající příčinu. V případě, že není vyvolávající příčina zcela jasná, je nutné zvážit minimalizaci patofyziologických rizikových faktoru souvisejících s formací urolitů. Výživa hraje v managementu urolitiázy stále velmi důležitou roli, a to zejména z důvodu souvislosti výživy a saturace moči a potencionální litogenicity. U některých urolitů hraje výživa hlavní roli (např.: sterilní struvitová urolitiáza) a u dalších urolitů naopak minimální (např.: infekcí indukované struvity či infekcí indukované kalciumfosfátové urolity obsahující molekuly uhlíku). Pro všechny minerální typy (mimo infekcí indukované struvity) jsou však diety s vysokým obsahem vlhkosti stále jedním ze základních kamenu strategie prevence urolitiázy.
Celé „sdělení“ ACVIM je v originále k dispozici ve společnosti Cymedica a lze jej na vyžádání poskytnout.
