VETORYL® A PŘÍPADOVÉ STUDIE

Z materiálů společnosti Dechra přeložil MVDr. Radek Kašpar

V článku je podrobně popsáno 8 různých pacientů, u kterých připadala v úvahu anamnéza hyperadrenokorticismu. Pacienti byly vybráni tak, aby pokryli co nejširší škálu případů Cushingova syndromu od těch nejjednodušších a po ty velmi obtížné. U všech se pak dočtete informace k diagnostice, léčbě i monitoringu + získáte důležitá upozornění pro danou situaci. 

PŘÍPAD 1  – „KLASICKÁ“ HYPERADRENOKORTIKOIDNÍ ANAMNÉZA

Jedná se o v podstatě „modelový případ“ pacienta s Cushingovým syndrom. U případu jsou stručně popsáno jednotlivé kroky, nezbytné pro úspěšnou léčbu takového pacienta: anamnéza, hlavní diagnóza, diferenciální diagnóza, klasické diagnostické testy, speciální diagnostické tesy, léčba včetně monitoringu s úpravou dávky a reference. 

PŘÍPAD 2 – OBTÍŽNĚ REGULOVATELNÝ PACIENT

ento případ ilustruje, že klinická odezva a výsledky ACTH stimulačního testu se mohou u psů léčených trilostanem rozcházet. Existují pacienti, jejichž hladina kortizolu je po stimulaci na správných hladinách, ale klinické příznaky přesto stále přetrvávají. Jsou však i pacienti s kortizolem stále vyšším, než referenční rozmezí, ale s dobře kontrolovaným klinickým obrazem.

PŘÍPAD 3 – ZMĚNA DÁVKOVÁNÍ Z 1x DENNĚ NA 2x DENNĚ

Ačkoli trilostan inhibuje nadledviny po dobu kratší než 24 hodin, je u většiny psů jedna dávka denně pro kontrolu příznaků hyperadrenokorticismu dostatečná. V tomto případě byly hladiny kortizolu po stimulaci ACTH v pořádku, ale nedařilo se upravit klinické příznaky. Stávající dávka trilostanu byla proto rozdělena do dvou dílčích dávek během dne.

PŘÍPAD 4 A 5 – PACIENT S HYPERADRENOKORTICISMEM (HAC) A CUKROVKOU (DM)

HAC je jednou z nejčastějších příčin rezistence na inzulín u psů. Až 20% z nich onemocní cukrovkou. Také naopak, pokud se u psa diagnostikuje DM, je třeba mít na paměti, že HAC může vést k rezistenci na inzulín a následně k DM.

PŘÍPAD 6 – PACIENT S MAKROADENOMEM HYPOFÝZY

Polydipsie, polyurie, hyperpigmentace a zvýšená ALP byly u tohoto psa diagnostické pro HAC. Netypická však byla inapetence, která může provázet diagnózu hypofyzárního makroadenomu. Tato teorie byla potvrzena prostřednictvím testu LDDST a sonografickým vyšetřením nadledvin.

PŘÍPAD 7 – PES S IATROGENNÍM HYPOADRENOKORTICISMEM (ADDISONSKÁ KRIZE)

PŘÍPAD 8 – NUTNOST DLOUHODOBÉHO MONITORINGU LÉČBY HAC A MĚŘENÍ ENDOGENNÍHO ACTH

Více informací ke každému Případu naleznete v plném znění článku níže.

---

Napsala Dr. Med. vet, Astrid Wehner, Dipl. ECVIM-CA

ANAMNÉZA

Třináctiletý kastrovaný kernteriér byl přiveden na vyšetření s příznaky polyurie, polydipsie a polyfágie za současného zvýšení hladiny jaterních enzymů. Stupeň jeho tělesné kondice byl 6/9. Kombinace klasických příznaků odpovídala s velkou pravděpodobností hyperadrenokorticismu (HAC). Pravděpodobnost primárního jaterního onemocnění nebyla z důvodu nárůstu apetitu a tělesné hmotnosti příliš velká.

Primární polyurie:
• Zprostředkovaná antidiuretickým hormonem (ADH = vasopressin)
◊ Centrální diabetes insipidus
◊ Nefrogenní diabetes insipidus
– Primární nefrogenní diabetes insipidus
– Sekundární nephrogenní diabetes insipidus (infekce urogenitálního traktu bakterií E. coli, pyelonefritida, cystitida, prostatitida, pyometra), hypercalcémie, hypokalémie, hyperkorticismus

• Vliv osmoticky aktivních částic
◊ Pokles osmoticky aktivních částic v ledvinové dřeni
– Sodík (hypoadrenokorticismus, „vymytí“ dřeně ledvin, dieta s nízkým obsahem sodíku)
– BUN („vymytí“ dřeně ledvin, selhání jater)

◊ Zvýšení osmoticky aktivních částic v moči
– Léčiva (mannitol, roztoky s glukózou)
– Sodík (hypoadrenokorticismus)
– BUN (postobstrukční diuréza, selhání ledvin)
– Glukóza (diabetes mellitus, Fanconiho syndrom, proximální tubulární dysfunkce)

• Ztráta nefronů
◊ Chronické selhání ledvin
◊ Akutní selhání ledvin (ischemie, infekce např. leptospiróza, intoxikace např. ethylenglykol, hrozny/rozinky (psi), liliovité rostliny (kočky), léčiva (NSAIDs)
◊ Jiné příčiny (antikonvulziva např. fenobarbital, hypertenze, tlaková diuréza)

Zvýšení ALP:
• Zvýšené uvolnění z buněk (narušený metabolismus kostí, poškození hepatocytů a epitelu žlučovodů)
• Účinek glukokortikoidů

Zvýšení ALT:
• Poškození membrány hepatocytů (hepatitida, FIP (kočky), lymfom, carcinom, hepatolipidóza (kočky), léčiva (NSAID, doxycyklin), intoxikace, sekundární onemocnění (hypoxie, endokrinopatie))
• Závažné poškození svalových buněk (myozitida, trauma)

Hyperlipidémie:
• Postprandiální
• Sekundární při jiném onemocnění, např. endokrinopatie (hypertyreóza, diabetes mellitus, HAC), pankreatitida, nefrotický syndrom
• Léčiva (glukokortikoidy, antiepileptika)
• Primární (idiopatická)

Proteinurie (významná):
• Glomerulární:
◊ Reverzibilní (vliv glukokortikoidů, horečky, tělesné námahy, hypertenze)
◊ Ireverzibilní (glomerulonefritida, amyloidóza)
• Pre-glomerulární:
◊ Mnohočetný myelom/plasmacytom
◊ Zvýšená tvorba nízkomolekulárních proteinů
• Post-glomerulární:
◊ Pyurie, kontaminace
◊ Hematurie

DALŠÍ DIAGNOSTICKÉ TESTY

• ACTH stimulační test: hladina kortizolu 1h po aplikaci ACTH byla 601 nmol/l (referenční rozmezí <500 nmol/l). ACTH stimulační test je pro HAC diagnostický. Pro vyjasnění etiologie bylo provedeno sonografické vyšetření břicha.
• Výsledek sonografie: hyperechogenní parenchym jater a přítomnost sedimentu ve žlučovém měchýři. Zvětšení nadledvin (pravá 0,78 cm, levá 0,8 cm).
• Měření krevního tlaku: Normální hodnota (průměr je 130 mmHg během pěti po sobě jdoucích měření). Dlouhodobou komplikací hyperadrenokorticismu je rozvoj systémové hypertenze. Možným patofyziologickým mechanismem je aktivace systému RAAS (systém renin-angiotensin-aldosteron) a zvýšení citlivosti cév na katecholaminy.
Absence jednostranného postižení nadledvin odpovídá u tohoto pacienta
centrálnímu HAC.

LÉČBA

• Trilostan (Vetoryl®; Dechra Veterinary Products): 2 mg/kg 1xd
• Podle doporučení výrobce byly kontroly provedeny po 10 dnech, 4 týdnech a poté každé 3 měsíce. Při každé kontrole byly hodnoceny polydipsie a polyurie a byl proveden ACTH stimulační test.

• Při druhé návštěvě byla dávka Vetorylu zvýšena na 3 mg/kg 1xd1.
Během léčby se hladina ALT vrátila do fyziologického rozmezí. Došlo k významnému poklesu ALP, cholesterolu a proteinurie, ale tyto parametry zůstaly přesto poněkud zvýšené. Tento vývoj je u pacientů s HAC častý.

POLYURIE A POLYDIPSIE

HAC způsobuje sekundární nefrogenní diabetes insipidus, který je provázen polyurií a následnou polydipsií.

PROTEINURIE

Přibližně 70% postižených pacientů trpí proteinurií. Během léčby trilostanem dochází k významnému poklesu poměru protein:kreatinin v moči.

ACTH STIMULAČNÍ A LDDST TESTS

ACTH stimulační test je zde používán ke skríningu. Ve srovnání s LDDST (test s nízkou dávkou dexametazonu) má však nižší citlivost. LDDST by měl být používán jako skríningový, pokud ovšem není podezření na iatrogenní HAC2. Pro spontánní HAC není ACTH stimulační test tak vhodný.

REFERENCE

1 Wehner et al. Association between ACTH stimulation test, clinical signs, and laboratory parameters in dogs with hyperadrenocorticism treated with trilostane. Abstract presented at the ěšrd ECVIM-CA Congress, Liverpool, 12th-14th September 2013.

2 Behrend et al 820139 Diagnosis of Spontaneous Canine Hyperadrenocorticism: 2012 ACVIM Consensus Statement (Small Animal) JVIM.

Napsala Dr. Med. vet, Astrid Wehner, Dipl. ECVIM-CA

Dále se zhoršovala hypotrichóza a objevila se hyperpigmentace kůže, přestože nadále probíhala léčba trilostanem a hladiny kortizolu po stimulaci byly správné. Zhoršující se klinické příznaky a „normální“ výsledky ACTH stimulačního testu si tedy vzájemně odporovaly.

DIAGNÓZA

• Tyroidní panel: normální endogenní TSH: 0,3 ng/ml (referenční rozmezí < 0,5 ng/ml), nízký celkový tyroxin (tT4): 0,5 μg/dl (referenční rozmezí 1–4,0 μg/dl), normální volný tyroxin (fT4): 0,51 ng/dl (referenční rozmezí 0,47–3,12 ng/dl), měřeno rovnovážnou dialýzou.

• Tyroidní panel:

◊ Bilaterální adrenomegalie (levá 1.63 cm, pravá 1.11 cm).

LÉČBA

Dávka Vetorylu se pomalu zvyšovala a nakonec byl pes stabilizován na 7 mg/kg 2xd.

DŮLEŽITÁ ZJIŠTĚNÍ

Tento případ ilustruje, že klinická odezva a výsledky ACTH stimulačního testu se mohou u psů léčených trilostanem rozcházet. Existují pacienti, jejichž hladina kortizolu je po stimulaci na správných hladinách, ale klinické příznaky přesto stále přetrvávají. Jsou však i pacienti s kortizolem stále vyšším, než referenční rozmezí, ale s dobře kontrolovaným klinickým obrazem. Pro první situaci (správný kortizol/špatná klinika) existují dvě možná vysvětlení: a) poločas rozpadu trilostanu, který je u většiny psů okolo 18-ti hodin, může být u některých psů kratší; b) prekurzory kortizolu, které jsou během léčby indukovány, mají glukokortikoidní účinek. U druhé situace (nesprávný kortizol/dobrá klinika) může být u pacienta rozdílná individuální vnitřní senzitivita na glukokortikoidy.

VELIKOST NADLEDVIN

Neexistuje žádná jednoznačná hranice pro maximální dorsoventrální rozměr, kdy by bylo možné jednoznačně říci, že je jedná o HAC. Toto onemocnění musí být diagnostikováno laboratorně. Zejména délka nadledviny závisí na tělesné hmotnosti. Jestliže je dorzoventrální rozměr 0,6 cm, může se jednat o centrální HAC. Nadledvina může být i nepravidelná.

Při léčbě trilostanem se mohou nadledviny zvětšovat, tak jak tomu bylo v tomto případě. Důvodem je zřejmě nárůst prekurzorů kortizolu v kůře nadledvin v důsledku zvýšení endogenního ACTH.

REFERENCE

1 Wehner et al. Association between ACTH stimulation test, clinical signs, and laboratory parameters in dogs with hyperadrenocorticism treated with trilostane. Abstract presented at the 23rd ECVIM-CA Congress, Liverpool, 12th-14th September 2013.

Napsala Sara Galac, DVM PhD

ANAMNÉZA A KLINICKÉ PŘÍZNAKY

Dvanáctiletý kastrovaný belgický ovčák (26 kg) byl předveden z důvodu polyurie a polydipsie, hyperfágie a intolerance k zátěži. Problém již přetrvával několik týdnů. Při normální krmné dávce a režimu přibral 5 kg. Při klinickém vyšetření byla zjištěna obezita, pendulující břicho a svalová atrofie.

DIAGNOSTIKA

Diagnostika PU/PD byla zahájena vyšetřením moči a krve. Moč měla nízkou specifickou hmotnost (Tabulka 1) a hlavní změnou v biochemii byla zvýšená hladina ALP (Tabulka 2). Na základě anamnézy, klinického vyšetření a laboratorních výsledků bylo vysloveno podezření na hyperadrenokorticismus HAC (Cushingův syndrom). Diagnóza byla potvrzena změřením poměru kortikoidů a kreatininu v moči (UCCR) a také supresním testem s vysokou dávkou dexametazonu (HDDST) a stanovením koncentrace endogenního ACTH (Tabulka 3). Poměr kortikoidů a kreatininu v moči byl hodně nad referenční hodnotou a hladina kortizolu po supresi byla vyšší, než 50%. Tyto výsledky jsou diagnostické pro centrální hyperadrenokorticismus. S ohledem na věk psa majitel odmítl další vyšetření, zejména pomocí zobrazovacích metod.

KOMENTÁŘ

Ačkoli trilostan inhibuje nadledviny po dobu kratší než 24 hodin, je u většiny psů jedna dávka denně pro kontrolu příznaků hyperadrenokorticismu dostatečná. V tomto případě byly hladiny kortizolu po stimulaci ACTH v pořádku, ale nedařilo se upravit klinické příznaky. Stávající dávka trilostanu byla proto rozdělena do dvou dílčích dávek během dne. Indikací pro dávkování dvakrát denně je také poststimulační koncentrace kortizolu vyšší než 200 nmol/l. Pro určení délky účinku trilostanu není ACTH stimulační test ideální a vhodnější je změření poměru kortikoidů a kreatininu v moči. Přesněji odráží produkci kortikoidů. Klinické testování však hodnotu této zkoušky nepotvrdilo.

Při změně dávkování z jednou denně na dvakrát denně musí být dávka trilostanu upravena. Studie prokázaly, že při dávkování dvakrát denně se vyskytuje více vedlejších účinků, proto se podává dávka nižší. My jsme v tomto případě zvolili podávání 30 mg Vetorylu 2x denně, namísto 60 mg jednou denně.

Pacientovi dávkování vyhovovalo a je nadále sledován, jak je popsáno výše.

Napsala Dr. Med. vet, Astrid Wehner, Dipl. ECVIM-CA

HLAVNÍ DIAGNÓZA

• Glykemická křivka: Pro vyjasnění problému neadekvátní kontroly DM bylo provedeno stanovení hladiny glukózy v krvi. Možný problém by se mohl skrývat v aplikaci inzulínu, délce jeho účinku a případné rezistenci. Po 12 hodin byla v intervalu dvě hodiny změřena glukóza v kapilární krvi. Všechny hodnoty převyšovaly 16 mmol/l.

Při dávce 1.6 m.j./kg je výsledek signifikantní pro rezistenci na inzulín.

Sonografické vyšetření

Vyšetření dutiny břišní ultrazvukem bylo provedeno bez celkové sedace. Pes byl neklidný, proto nebylo možné vizualizovat nadledviny. Játra byla lehce zvětšená a hyperechogenní.

Test LDDST

Poté, co byla úspěšně vyléčena infekce močových cest, byl proveden test s nízkou dávkou dexametazonu (LDDST). Test prokázal centrální HAC (Tabulka 1).

LÉČBA

• 2 mg/kg trilostanu Vetoryl (Vetoryl®; Dechra Veterinary Products) 1x denně¹

Během dvou následujících týdnů byly stanoveny dvě glykemické křivky. Prokázaly zlepšující se vnímavost na inzulín a správný směr léčby (glukóza <14 mmol/l, nejnižší naměřená hladina 5–8 mmol/l. Dávka inzulínu se ustálila na 8 m.j. 2x denně sc.

DŮLEŽITÁ ZJIŠTĚNÍ

HAC je jednou z nejčastějších příčin rezistence na inzulín u psů. Až 20 % z nich onemocní cukrovkou. Také naopak, pokud se u psa diagnostikuje DM, je třeba mít na paměti, že HAC může vést k rezistenci na inzulín a následně k DM.

SPRÁVNÝ ČAS PRO DIAGNOSTIKU HAC

Nedoporučuje se provádět diagnostiku HAC ihned po zjištění DM nebo jiného konkurentního onemocnění, protože to může vést k falešně pozitivním výsledkům. Pokud existuje podezření na rezistenci na inzulín, je vhodné k diagnostice přikročit teprve po úspěšné stabilizaci konkurentních chorob a po již zahájené léčbě inzulínem.

DÁVKA INZULÍNU

Dříve se předpokládalo, že po léčbě HAC klesne potřeba inzulínu. Podle současných studií se však potřeba inzulínu nemění. Je však nutné posoudit každý případ individuálně podle glykemické křivky.

INFEKCE MOČOVÝCH CEST

Tento pacient trpěl současně infekcí močových cest. U pacientů s DM nebo HAC se tato komplikace objevuje často. Obvykle se na ní podílí bakterie E.coli. V ideálním případě by měla být antibiotická léčba nasazena na základě výsledků kultivace a citlivosti. Délka léčby je obvykle 7-10 dní. Po léčbě je vhodné kultivaci zopakovat.

REFERENCE

1 Wehner et al. Association between ACTH stimulation test, clinical signs, and laboratory parameters in dogs with hyperadrenocorticism treated with trilostane. Abstract presented at the 23rd ECVIM-CA Congress, Liverpool, 12th-14th September 2013.

Napsala Sara Galac, DVM PhD

ANAMNÉZA A KLINICKÉ PŘÍZNAKY

Osmiletý kastrovaný pes shiba inu (8 kg) trpěl cukrovkou a byl léčený porcinním inzulínem (suspenze 30% amorfní zinc-inzulín a 70% krystalický zinc-inzulín, Caninsulin®). Počáteční dávka byla 4 m.j. 2x denně. Pes dostával dietu SPECIFIC™ CED Endocrine Support, která je určena také pro psy s diabetem (DM). Majitel doma sledoval hladinu glukózy přenosným glukometrem. Šest hodin po aplikaci glukózy byly hladiny 12-15 mmol/l. Během šesti týdnů se dávka inzulínu postupně zvyšovala až na 8 m.j. 2x denně. U psa však stále přetrvávala PU/PD a i přes dobrý apetit se snižovala jeho tělesná hmotnost. Majitel provedl měření celodenní glykemické křivky. Výsledky jsou uvedeny v Tabulce 1. Klinicky pacient vykazoval distenzi břicha, bilaterální alopecii a atrofii kůže.

DIAGNOSTICKÝ POSTUP

Bylo provedeno vyšetření moči a krve. V moči byl pozitivní nález glukózy a v sedimentu byly přítomny bílé krvinky (Tabulka 2). V krevní plazmě byla zvýšená hladina ALP, glukózy, a fruktosaminu (Tabulka 3).

Na základě těchto výsledků lze usoudit, že diabetes zatím nebyl adekvátně kompenzován. Předpokládala se rezistence na inzulín v důsledku možného hyperadrenokorticismu HAC (Cushingův syndrom), čemuž odpovídal klinický obraz s alopecií. Infekce močových cest byla považována za druhotnou v důsledku glukosurie.

LÉČBA

Byla zahájena kombinovaná léčba porcinním inzulínem a Vetorylem® (počáteční dávka 1 mg/kg 2x denně). Majitel v domácím prostředí kontroloval glykémii a adekvátnost dávky Vetorylu byla posuzována podle klinické odezvy, biochemie a ACTH stimulačního testu. Biochemie zahrnovala také hladinu fruktosaminu, z důvodu dlouhodobé regulace diabetu. Infekce močových cest byla léčena antibiotiky.

KOMENTÁŘ

U diabetického psa je potřeba vyslovovat diagnózu hyperadrenokorticismu s opatrností. Při nekompenzovaném diabetu mohou výsledky hormonálních testů dávat falešně pozitivní výsledky. V popsaném případě jsme sledovali HAC pomocí poměru kortikoidů a kreatininu v moči. Majitel odebíral moč doma teprve několik dní po návštěvě v ordinaci, aby se vyloučil vliv stresu. Výhodou tohoto vyšetření je to, že nevyžaduje aplikaci dexamethazonu, který by mohl způsobit další potenciální problémy s regulací diabetu. Navíc byl pes diagnostikován teprve poté, co již určitou dobu dostával inzulín. Trpí-li pes současně hypeadrenokorticismem a diabetem, je nezbytné nejprve stabilizovat diabetes. Stabilizovat diabetického psa s nadbytkem kortizolu není snadné a dosti často to není z důvodu rezistence na inzulín úplně možné. Zabrání se tak ale vážným dalším komplikacím, jakou může být například ketoacidóza.

Pokud je možné, měly by být k diagnostice využity také zobrazovací metody, ne jen vyšetření hormonů. V tomto případě bylo pomocí CT vyšetření jasně prokázáno zvětšení hypofýzy a bilaterálně zvětšení nadledvin. Byla proto vyslovena diagnóza centrálního hyperadrenokorticismu.

Cílem léčby trilostanem je u hyperadrenokortikoidních psů snížení hladiny glukokortikoidů a potlačení klinických příznaků. Obvykle je dostatečné dávkování jednou denně a to i přesto, že inhibice nadledvin trilostanem trvá pouze 6-12 hodin a následně působí jeho metabolit ketotrilostan. Průměrný poločas rozpadu je 18h, ale tento údaj je velmi individuální. U psů, kteří trpí současně HAC i DM, je léčba klinických příznaků přímo závislá na hladině glukózy. Dočasná inhibice glukokortikoidů při podávání trilostanu jednou denně není mnohdy pro kontrolu diabetu dostatečná. U pacientů s DM se proto preferuje podávání trilostanu dvakrát denně, aby během dne nedocházelo k velké fluktuaci kortizolu v plazmě. Tento přístup vyžaduje začít na nižší dávce, aby se neprojevily vedlejší účinky. Monitoring léčby trilostanem je u diabetických psů stejný, jako u psů se samostatným hyperadrenokorticismem. Co se týká diabetu, je nezbytné, aby majitel kontroloval glykémii v domácím prostředí. Jakmile se totiž srovná hyperadrenokorticismus, bývá obvykle nutné upravit i dávkování inzulínu.

Napsala Dr. Med. vet, Astrid Wehner, Dipl. ECVIM-CA

ANAMNÉZA

Desetiletá sterilizovaná fena křížence labradora byla předvedena z důvodu progresivní letargie, polydipsie, polyurie a inapetence. Příznaky se objevily před šesti měsíci. Během této doby ztratila fena 4 kg své hmotnosti. Při klinickém vyšetření byl pacient letargický, kondice byla 3/9 a byla u něho patrná hyperpigmentace kůže.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Byly zvažovány následující diagnózy:
• Hyperadrenokorticismus (HAC)
• Diabetes mellitus (DM)
• Selhání ledvin
Nechutenství a apatie byly přisuzovány celkovému onemocnění. Ztráta hmotnosti mohla být důsledkem dlouhotrvajícího nechutenství. Hyperpigmentace kůže endokrinopatie často provází, ale také může být důsledkem kožní infekce.

Laboratorní výsledky (Tabulka 1)

•  ALP
• izostenurie
• proteinurie
I když nechutenství není příznakem odpovídajícím HAC, všechny ostatní výsledky a problémy poukazovaly na tuto diagnózu.

DŮLEŽITÁ ZJIŠTĚNÍ

Polydipsie, polyurie, hyperpigmentace a zvýšená ALP byly u tohoto psa diagnostické pro HAC. Netypická však byla inapetence, která může provázet diagnózu hypofyzárního makroadenomu. Tato teorie byla potvrzena prostřednictvím testu LDDST a sonografickým vyšetřením nadledvin.

HYPOFYZÁRNÍ MAKROADENOM

Asi u 10% psů s centrálním HAC bývá přítomen hypofyzární makroadenom. Musí se však na něj pohlížet jako na dynamický proces – u pacientů s mikroadenomem se později může rozvinout makroadenom. Nervové příznaky přitom nejsou časté, pouze apatie a inapetence.

Účinnou léčbou hypofyzárního makroadenomu je buď zevní radioterapie nebo hypofyzektomie. Střední doba dožití po radioterapii je 1400 dní. Po jejím ukončení vyžaduje většina pacientů léčbu trilostanem, přičemž obvykle je dostačující jen nejnižší dávka. Pouze výjimečně není po zevní radioterapii léčba trilostanem zapotřebí.

REFERENCE

1 Wehner et al. Association between ACTH stimulation test, clinical signs, and laboratory parameters in dogs with hyperadrenocorticism treated with trilostane. Abstract presented at the 23rd ECVIM-CA Congress, Liverpool, 12th-14th September 2013.

Napsala Dr. Med. vet, Astrid Wehner, Dipl. ECVIM-CA

ANAMNÉZA

vanáctiletý jorkšírský teriér o hmotnosti 4 kg byl předveden z důvodu podezření na hypoadrenokorticismus. Před třemi měsíci u něho byl diagnostikován hyperadrenokorticismus a byl léčen 10 mg trilostanu (Vetoryl®; Dechra Veterinary Products) 1x denně. Po dvou týdnech byla dávka zvýšena na 30 mg trilostanu 1x denně, protože u pacienta nedošlo ke klinickému zlepšení a hladina stimulovaného kortizolu byla stále vysoká. Po pěti dnech od zvýšení dávky se pes opakovaně pozvracel a zkolaboval. Obvodní veterinář vyslovil podezření na Addisonskou krizi a okamžitě pacienta odeslal na referenční pracoviště.

KLINICKÉ VYŠETŘENÍ

• Hypovolemický šok –pes byl hospitalizován na JIP a byly zahájeny intravenózní infuze.

PRIMÁRNÍ DIAGNOSTIKA

V Tabulce 1 jsou uvedeny výsledky vyšetření krve a ACTH stimulačního testu. Byla potvrzena předběžná diagnóza – iatrogenní hypoadrenokorticismus.

LABORATORNÍ VÝSLEDKY

• Hyperkalémie
• Hyponatrémie
• Anémie a trombocytóza jsou následkem gastrointestinálního krvácení. Odpovídá tomu také regenerativní charakter anémie (reticulocyty: 70 x 109/l).

Hyperkalémie a hyponatrémie značí nedostatek aldosteronu. Při Addisonově chorobě jsou ulcerace v GIT časté a jsou důsledkem nedostatku glukokortikoidů.

MEDIKACE:

• 0.25 mg/kg prednisolonu a 0.02 mg/kg fludrokortisonu PO 1x denně.

Byl učiněn pokus o další snížení prednisolonu, to však nebylo možné, protože se vrátily trávicí potíže.

DŮLEŽITÁ ZJIŠTĚNÍ

Léčba trilostanem může potenciálně vyvolat hypoadrenokorticismus. Může mít dvě různé formy:

1) Reverzibilní hyposekrece kortizolu. Symptomy hypoadrenokorticismu (anorexie, lethargie, průjem a zvracení) přetrvávají po dobu podávání trilostanu (poločas rozpadu je 18 hodin). Symptomy potom polevují. Většina případů vyžaduje symptomatickou léčbu a většinou se také znovu dostaví hyperadrenokorticismus. V našem případě byl znovu nasazen trilostan, ale v nižších dávkách.

2) Nekróza kůry nadledvin. Hypoadrenokorticismus se rozvíjí velmi rychle a obvykle přetrvává. Záleží to na stupni adrenokortikálního poškození. Možnou patogenezí je hyposekrece kortizolu vyvolaná předávkováním trilostanem. To vede k nadměrné sekreci endogenního ACTH a ten vyvolá nekrózu nadledvinové kůry. Podle jejího rozsahu a lokalizace může následně dojít k nedostatečné sekreci kortizolu, nebo kombinovanému deficitu glukokortikoidů a mineralokortikoidů.

Napsala Sara Galac, DVM PhD

ANAMNÉZA A KLINICKÉ PŘÍZNAKY

Desetiletá sterilizovaná fena bostonského teriéra (7 kg) byla předvedena s polyurií a polydipsií, extrémní polyfágií a alopecií břicha. Při klinickém vyšetření bylo zřejmé distendované pendulující břicho. Alopetická kůže byla také tenká a postrádala pružnost. Svalstvo bylo atrofické.

DIAGNOSTICKÝ POSTUP

Vyšetření příčin PU/PD bylo zahájeno analýzou krve a moči. Moč měla nízkou specifickou hmotnost a v krvi byla zvýšená hladina ALP, mírná hyperglykémie a nízká hladina močoviny. Na základě anamnézy, klinického vyšetření a prvních laboratorních výsledků bylo vysloveno podezření na hyperadrenokorticismus HAC (Cushingův syndrom). Diagnóza byla potvrzena provedením supresního testu s nízkou dávkou dexamethazonu. Hladina kortizolu po osmi hodinách přesahovala horní hranici referenčního rozmezí, která je 40 nmol/l. Po 4 hodinách byla hladina kortizolu méně než 50% iniciální hodnoty. Znamená to, že pes trpěl centrálním hyperadrenokorticismem. Měl také zvýšenou hladinu endogenního ACTH, což se shoduje s vyslovenou diagnózou. Velikost hypofýzy byla na CT zobrazení normální, znamená to, že se jednalo o mikroadenom.

LÉČBA

Byla zahájena léčba Vetorylem®. Počáteční dávka byla 3 mg/kg jednou denně. Pacient byl sledován po stránce klinické, biochemické a pomocí ACTH stimulačního testu.

Kontrola po 10 dnech od začátku léčby: Polyurie a polydipsie uspokojivě ustoupily, ale polyfágie stále přetrvávala. Dermatologické změny se také nelepšily. Pomocí ACTH-stimulačního testu bylo prokázáno, že kůra nadledvin má dostatečnou funkční rezervu (rozmezí potvrzující dostatečnou funkční rezervu kůry nadledvin je 1h po ACTH stimulačním testu 40-120 nmol/l). Koncentrace kortizolu byla po stimulaci ACTH v referenčním rozmezí. Na základě těchto zjištění bylo rozhodnuto pokračovat další 4 týdny v léčbě stejnou dávkou.

Bylo přerušeno podávání trilostanu. Příznaky hyperadrenokorticismu
se začaly znovu objevovat během dvou týdnů, proto byl trilostan znovu
nasazen v nižší dávce – 10 mg jednou denně. Sledování probíhalo
nadále tak, jak je popsáno výše.

KOMENTÁŘ

Monitoring při léčbě trilostanem spočívá ve sledování klinických příznaků a použití ACTH-stimulačního testu. Ten odráží adrenokortikální rezervy. Po provedení ACTH stimulačního testu a měření hladiny kortizolu 1h po tomto testu, by měla dosahovat jeho hladina 40-120 nmol/l a výsledek musí být vždy interpretován ve spojitosti s klinickým nálezem.

Hypokortizolismus se během léčby trilostanem vyskytuje obvykle v důsledku příliš vysokého dávkování, ale někdy vzniká také po dlouhodobém užívání. Psi léčení trilostanem mají díky potlačené zpětné vazbě vysokou hladinu ACTH. V literatuře se vyskytují některé údaje, podporující hypotézu, že za léze kůry nadledvin může u psů léčených trilostanem zvýšená koncentrace endogenního ACTH. Ve většině případů je vysazení léčby dostatečné pro stav, aby se činnost kůry obnovila.

Hormonální stimulace z hypofyzárního tumoru totiž stále funguje. Po navrácení příznaků hyperadrenokorticismu se doporučuje znovu začít podávat trilostan, ale v nižší dávce.

Jak je vidět z uvedeného případu, hypokortizolémie se nemusí vždy klinicky projevit. Doporučuje se přerušit léčbu, aby nedošlo k život ohrožujícímu stavu.

Tento případ dobře ilustruje význam vytrvalého monitoringu pacienta i poté, co léčbou trilostanem dosáhneme dobrých klinických výsledků.

Napsala Sue Paterson, MA, VetMB, DVD, DipECVD, MRCVS

ANAMNÉZA A KLINICKÉ PŘÍZNAKY

Dvanáctiletá sterilizovaná fena fríského bišonka byla předvedena z důvodu šest měsíců trvající pyodermie na břiše.

Zpočátku pacient dobře zareagoval na tři týdny podávání antibiotik, ale po jejich vysazení se situace zcela vrátila. Prevence zablešení byla důsledně prováděna aplikací přípravků na bázi fipronilu každé 4 týdny. Majitel si také všiml, že fena začala více pít a byla letargická, unavitelná a snadno se zadýchávala.

Při klinickém vyšetření byly shledány příznaky kardiovaskulárního onemocnění. Pes byl vyčerpaný a letargický, a při každé příležitosti si v ordinaci sedal.

Při dermatologickém vyšetření byla na pendulujícím břichu zaznamenána lehce atrofická kůže. Srst byla prořídlá, chlupy slabé a na hřbetě byly známky suchého mazotoku.

DIAGNOSTIKA

Byly provedeny hluboké seškraby kůže, odebrána vytržená srst, otiskové preparáty exsudativních změn a vzorky na průhlednou lepicí pásku. Došlo k odběru krve pro rutinní hematologické a biochemické vyšetření a stanovení hladiny tyroxinu. Dále bylo provedeno kompletní vyšetření moči včetně poměru kortizol:kreatinin.

V seškrabech a na chlupech nebyli prokázáni parazité. Na preparátech na průhledné pásce a na otiskových preparátech bylo značné množství koků, které morfologicky odpovídaly Stafylokokům. Na základě tohoto vyšetření byly odeslány vzorky na bakteriologii.

LÉČBA

Po obdržení výsledků bakteriologie a krevních testů byla zahájena léčba antibiotiky. Byl zvolen cefalexin v dávce 25 mg/kg dvakrát denně. Dvakrát týdně byl pes koupán antibakteriálním šamponem s 2% chlorhexidinem a 2% mikonazolem (Malaseb®, Dechra). Denně byl aplikován kožní hydratační přípravek (DermAllay® conditioning spray, Dechra). V krevním obraze byl odhalen „stresový“ leukogram (eozinopenie, lymfopenie a neutrofilie), dále zvýšení ALP, ALT a cholesterolu. Celkový T4 byl snížený, ale volný T4 a TSH byly normální. To je příznačné pro euthyroidní syndrom při onemocnění, spíše než pro primární hypotyreózu. Specifická hmotnost moči byla 1,010. Žádné další abnormality se v moči neprokázaly. Poměr kortizol:kreatinin byl v moči zvýšený. Kultivací byl zjištěn koaguláza-pozitivní Staphylococcus pseudintermedius citlivý na methicilin.

ŘEŠENÍ

Pes byl po dvou týdnech znovu vyšetřen. Kožní příznaky se velmi zlepšily, ale pes byl stále letargický a nadměrně pil. Po konzultaci s majitelem bylo přikročeno k dalšímu vyšetření – supresnímu testu s nízkou dávkou dexametazonu a sonografickému vyšetření břicha. V průběhu diagnostiky pokračovala nasazená terapie stejně. Supresní test odhalil nedostatečnou odezvu kortizolu po 4 i po 8 hodinách. Spolu s dalšími testy a klinickými příznaky byl nález uzavřen jako hyperadrenokorticismus. Ultrazvukem byly vizualizovány oboustranně zvětšené nadledviny, což znamená, že se jedná o centrální PDH (pituitární) HAC.

Před nasazením trilostanu (Vetoryl®, Dechra) byl proveden ACTH stimulační test. Počáteční dávka trilostanu byla 6 mg/kg (40 mg bylo rozděleno na 1 x 30 mg a 1 x 10 mg). Po deseti dnech byl znovu proveden ACTH stimulační test, který prokázal správné dávkování. Při vyšetření nebyly u psa shledány známky infekce a antibiotická terapie byla po 4 týdnech ukončena. Majitel měl nadále používat jednou týdně medicinální šampon, podle potřeby hydratační kožní přípravek a dodržovat protibleší opatření. Podle majitele byl pes také mnohem čilejší a méně unavený.

Více o produktu

Objednať produkt Vetoryl