Incidence výskytu otitis externa (ať již akutních nebo recidivujících) je vysoká. Přitom její léčba může být dlouhá, drahá a komplikovaná.
V případě chronických problémů může končit až operací. Abychom těmto situacím co nejvíce předcházeli, je nezbytné zvolit správný postup léčby a zároveň spolupráce s majitelem. Právě ta může být někdy „limitujícím“ faktorem. Pro takové případy je určen právě ušní gel pro psy Osurnia®, který nabízí nové složení (terbinafin, floramfenikol a batamezaon), a hlavně aplikaci přímo na veterinárním pracovišti. Ošetření se provádí ve dvou krocích (0. a 7. den), kdy se provede kontrola účinnosti léčby.
Nicméně jako všechny léky, i tento má svá „omezení“. Jeho spektrum je nesmírně účinné na Staphylococcus pseudintermedius a Malassezia pachydermatis. Nicméně léčba chronických otitis externa, kde již byly použit všechny antibioticko-kortikoidní preparáty, které jsou na trhu, a kde převažují G negativní bakterie, nebude úspěšná. V článku je zodpovězeno 25 nejčastějších dotazů, a to včetně dotazů, jak často se může přípravek používat, zda je možno jej použít i u jiných zvířat než u psů nebo zda vadí, když pes po aplikaci zatřepe hlavou apod.
Z materiálů společnosti Dechra připravila MVDr. Martina Mudráková
Co je Osurnia® a k čemu je indikována?
Přípravek Osurnia® je ušní gel, který je určen k léčbě akutního zánětu vnějšího zvukovodu a akutních exacerbací recidivujících zánětů vnějšího zvukovodu psů souvisejících se Staphylococcus pseudintermedius a Malassezia pachydermatis.
Jaké jsou účinné látky v přípravku Osurnia®?
Tento přípravek je fixní kombinací tří léčivých látek (kortikosteroidu, antimykotika a antibiotika): Betametason je glukokortikosteroid se silnou přirozenou glukokortikoidovou aktivitou, která zklidňuje jak zánět, tak pruritus, a vede ke zlepšení klinických příznaků pozorovaných u zánětu vnějšího zvukovodu. Terbinafin je allylamin s výraznou fungicidní aktivitou. Selektivně inhibuje časnou syntézu ergosterolu, který je nezbytnou součástí membrány kvasinek a plísní včetně Malassezia pachydermatis. Terbinafin má jiný způsob působení než často používaná azolová antimykotika, proto nedochází ke zkřížené rezistenci s těmito antimykotiky. Florfenikol je bakteriostatické antibiotikum, které působí inhibicí proteinové syntézy. Jeho spektrum působnosti zahrnuje grampozitivní a gramnegativní bakterie včetně Staphylococcus pseudintermedius.
Jak se přípravek Osurnia® používá?
Přípravek Osurnia® je určen pro podání do ucha/uší. Aplikuje se jako roztok, ale v uchu se chová jako gel (lipolitický efekt). Před jeho aplikací je potřeba zevní zvukovod vyčistit. V podstatě je možné použít jakékoli čistící přípravky, ALE nakonec je potřeba ucho vypláchnout fyziologickým roztokem. Dále nechat psa zatřepat hlavou a zbytky setřít z báze ucha kouskem vaty nebo bavlny. Další čištění zevního zvukovodu se nesmí opakovat dříve než po ukončení léčby – tedy za 21 dní, resp. 35 dní. Pokud by k vyčištění došlo, začínáme s léčbou Osurnia® od začátku, tedy jsou opět nutné dvě aplikace 0. a 7.den. Podávejte jednu tubu na jedno infikované ucho v den 0. Aplikaci opakujte po 7 dnech.
1. Otevřete tubu otočením měkké špičky (není potřeba tubu propichovat).
2. Zaveďte tuto pružnou měkkou špičku do zvukovodu.
3. Aplikujte přípravek do zvukovodu stlačením tuby mezi dvěma prsty.
4. Po aplikaci je vhodné dolní část ucha krátce a jemně promasírovat k usnadnění rovnoměrné distribuce veterinárního léčivého přípravku do zvukovodu.
Jak se Osurnia® dávkuje?
Podávejte jednu tubu na jedno infikované ucho v den 0. Aplikaci opakujte po 7 dnech. Na léčbu jednoho ucha jsou tedy potřeba 2 tuby.
Jaká je správná dávka, resp. množství do jednoho ucha v souvislosti s velikostí plemene?
Od váhy psa 1,4 kg do 85,4 kg je to jedna tuba do každého ucha. Vychází se z toho, že velikost zvukovodu není zase tak rozdílná, a tedy dávka v jedné tubě je dostatečná pro všechny velikosti uší.
Můžeme vyčistit ucho před druhou aplikací Osurnia®, pokud je v uchu nadměrné množství sekretu?
NE, ucho se před druhou aplikací (den 7) NESMÍ čistit, a to ani částečně, protože se zruší účinek přípravku Osurnia®, která byla aplikována v den 0. Pokud z jakéhokoli důvodu při druhé návštěvě veterinář zjistí problém s léčbou nebo s cytologií, například že ve stěru převládají mikroorganismy typu G-tyčky a výrazně převyšují G+ koky, je vhodné léčbu Osurnia® změnit/přerušit. Přerušení léčby dosáhneme výplachem ucha čisticím prostředkem. Léčba pak může pokračovat jiným preparátem vhodnějším pro zjištěné spektrum původců v uchu.
Jak dlouho po aplikaci Osurnia® máme zabránit tomu, aby pes třásl hlavou?
U tohoto přípravku je to BEZ LIMITU, protože se jedná o gel, který na kůži zevního zvukovodu bezpečně ulpí. V SPC je uvedeno, že je vhodné masírování ušního kanálu po podání, aby se zajistilo rovnoměrné rozložení přípravku.
Jak se přípravek Osurnia® v uchu po aplikaci chová?
Přípravek se rozpustí v ušním mazu a pomalu se eliminuje z ucha mechanickým způsobem.
Systémová absorpce všech účinných látek je minimální a dochází k ní během prvních dvou až čtyř dnů po aplikaci. Nicméně rozsah perkutánní absorpce povrchově podávaných léčiv je určen mnoha faktory, včetně integrity epidermální bariéry. Zánět může zvýšit perkutánní absorpci veterinárních léčivých přípravků.
Co se bude dít ve zvukovodu po ukončení léčby přípravkem Osurnia®?
Studie z roku 2015, kterou vedl Tim Nuttal a kol., ukázala, že koncentrace aktivních látek Osurnie byla po 35 dní výrazně nad MIC*. Studie trvala pouze 35 dní, takže nevíme, co se s těmito koncentracemi stalo poté.
V terénní studii EU byl sekundární koncový bod stanoven na 56. den s použitím klinického skóre a americká studie měla koncový bod na 45. den. Z těchto studií lze předpokládat, že produkt stále působil v 56. a 45. den (pozn. V tomto období ale ucho nesmí být čištěno!!!)
Úvaha: Protože v současné době nemáme žádné konkrétní údaje o tom, jaké koncentrace účinných látek jsou v uchu po 35. dni, bylo by rozumné vždy zkontrolovat v této době cytologii. Po provedené cytologii pak ucho vyčistit nějakým čistícím roztokem, aby se odstranil jakýkoli zbytkový produkt a snížilo se riziko zvýšení antimikrobiální rezistence (tím, že hladiny antimikrobiálních látek pod MIC zůstanou v ušním kanálu).
Jak často mohu použít přípravek Osurnia® u pacientů s chronickou externí otitidou?
V podstatě tak často, jak potřebujete, ale …. Je nutné hledat primární příčinu – Osurnia® je přípravek pro léčbu sekundární bakteriální a kvasinkové infekce a při opakovaném používání hrozí, že se projeví rezistence. Navíc pokud jsme schopni stanovit primární příčinu, je potřeba se pokusit vyřešit tento problém. Například upravit dietu u psa s potravní alergií, provést účinnou léčbu a prevenci parazitů u psů s alergií na bleší kousnutí nebo atopií, diagnostikovat a odstranit přítomnost cizího tělesa nebo nádoru v uchu apod.
U psů s recidivujícími nebo chronickými otitidami nebo případy, které nereagují na léčbu tak, jak se očekává, by měl ošetřující veterinární lékař provést další vyšetření, například cytologii a kultivaci a stanovení citlivosti. Tyto případy s větší pravděpodobností zahrnují gramnegativní patogeny, jako je Pseudomonas aeruginosa, proto je méně pravděpodobné, že bude pro tyto případy indikována Osurnia®.
Co mám dělat, pokud bude po první aplikaci hnisavý výtok z ucha pokračovat?
Majitel může maximálně utřít bázi ucha bavlněným hadříkem, ale nesmí zasahovat do zvukovodu. Pokud veterinář při kontrole 7.den najde purulentní výtok uvnitř ušního kanálu, měl by provést cytologii (stejně tak v den 0) a rozhodnout, zda se klinický obraz změnil od dne 0 k lepšímu nebo k horšímu. Pokud se změnil k horšímu, měl by vyčistit ucho a přizpůsobit léčbu novému nálezu (například při nálezu G-tyček). Pokud veterinář chce v léčbě Osurnia® pokračovat, ale ucho 7.den musí vyčistit, začíná se opět znovu = následují tedy další dvě aplikace přípravku Osurnia®.
Je fyziologický roztok účinný při čištění hnisavého a mazového výtoku?
Někdy nemusí fyziologický roztok na vyčištění zvukovodu stačit, zejména pokud se vyskytuje velké množství cerumenózního nebo hnisavého výpotku. V takových případech je vhodné použít silnější čistící roztok (cerumenolytikum apod.), ale je potřeba po něm ještě ucho vypláchnout fyziologickým roztokem, aby se odstranili zbytky předešlého čistícího roztoku. Následně nechat psa třepat hlavou a bázi ucha utřít vatou nebo bavlnou. Zároveň myslete na to, že hnisavý výtok většinou ukazuje na to, že původcem budou G-bakterie, a že pro takové případy jsou vhodnější jiné léky, popř. je vhodné udělat vyšetření na citlivost ATB.
Jaký je názor na narušení a odstranění biofilmu a tím zajištění vyšší koncentrace účinných látek (MIC*)?
Skupina Peter Hills na Adelaide University v roce 2019 publikovala dokument, který uvádí, že produkce biofilmu je běžná u patogenů spojených s psí OTITIS EXTERNA. Dále zjistili, že N-acetylcystein (NAC) a Tris-EDTA jsou účinnými antibiofilmovými činidly in vitro a bylo by dobré zvážit jejich použití i při zánětu zvukovodu (Chan et al, 2019). V humánní oblasti existují některé studie, které doporučují pro rozrušení biofilmu použití medu (Lu K. a kol., 2014) nebo kyseliny octové (Bjarnsholt T a kol., 2015). Je třeba mít na paměti, že po jejich použití musí dojít k vypláchnutí zbytků těchto roztoků fyziologickým roztokem a až pak použít přípravek Osurnia®.
Jaké jsou běžné nežádoucí účinky po použití Osurnia®?
Vzácně byly hlášeny dočasné případy hluchoty nebo poruchy sluchu zejména u starších zvířat, reakce v místě aplikace (tj. erytém, bolest, svědění, otok a vřed) a velmi vzácně pak hypersenzitivní reakce, včetně otoku obličeje, kopřivky a šoku.
Pokud dojde po aplikaci Osurnia® k alergické reakci, jak reakce vypadá, a měli bychom psovi ucho vyčistit?
Pokud má pacient hypersenzitivní reakci, obvykle se projevuje jako každá jiná alergická reakce: erytém (zarudnutí), teplo, otok, svědění atd. V těchto případech by mělo být ucho pro odstranění produktu vyčištěno. V souhrnu údajů o přípravku je uvedeno „Pokud dojde k přecitlivělosti na některou ze složek, je třeba ucho důkladně vymýt“. Závažné reakce je nutné výrobci nahlásit.
Jaké jsou kontraindikace pro léčbu přípravkem Osurnia®?
Přípravek se nesmí použít v případě, že je perforovaný ušní bubínek. Vzhledem k obsahu betametasonu je použití Osurnia® kontraindikováno u psů s generalizovanou demodikózou. Bezpečnost použití u březích, laktujících nebo chovných zvířat nebyla prokázána. Také se Osurnia® nemá používat u přecitlivělosti na jakoukoliv složku a v případě použití systémových kortikosteroidů. Pokud se nežádoucí reakce projeví, je potřeba ucho důkladně vypláchnout.
Proč je použití Osurnia® kontraindikováno u psů s generalizovanou demodikózou?
Na základě proběhlých studií je známo, že při aplikaci přípravku Osurnia® dochází k mírné systémové absorpci betametasonu. U živočichů s generalizovanou demodikózou se nedoporučuje použití žádného exogenního glukokortikoidu, protože to zhoršuje průběh nemoci a způsobuje množení roztočů rodu Demodex (Singh et al, 2011).
Existují nějaká další doporučení při použití přípravku Osurnia®?
Použití u štěňat: Bezpečnost přípravku nebyla stanovena u psů mladších než 2 měsíce nebo o hmotnosti nižší než 1,4kg.
Stanovení testu citlivosti: Kdykoliv je to možné, použití veterinárního léčivého přípravku by mělo být založeno na identifikaci infekčních organismů a výsledku testu citlivosti.
Použití u psů s konkurentními nemocemi: Používejte obezřetně u psů s podezřením na onemocnění endokrinního systému, nebo pokud se takové onemocnění prokáže (tj. diabetes mellitus, hypotyreóza nebo hypertyreóza atd.). Nicméně systémové vstřebávaní je minimální a ve studiích bezpečnosti byly zjištěny jen minimální elevace ALT a to při 5ti násobném překročení doporučené dávky a opakovaném podání s frekvencí 6ti aplikací.
Zasažení očí: Tento veterinární léčivý přípravek může dráždit oči. Vyhněte se náhodnému kontaktu s očima psa. Je také vhodné nasadit si před aplikací ochranné brýle. V případě náhodného kontaktu přípravku s očima je důkladně vyplachujte vodou po dobu 10–15 minut. Pokud se rozvinou klinické příznaky, vyhledejte pomoc.
V jakém balení je Osurnia® dostupná?
Primárně je přípravek balen v tubě s pružnou špičkou z hliníku a polyethylenu o objemu 1ml k okamžité spotřebě. Balení dostupné na CZ/SK trhu obsahuje 20 tub, které jsou dodávány v kartonové krabičce (každá tuba obsahuje 2,05g přípravku a může být vymáčknutá jedna dávka 1,2 g).
Jak by měla být Osurnia® skladována?
Uchovávejte v chladničce (2 °C–8 °C).
Jaká je trvanlivost přípravku Osurnia®?
Doba použitelnosti veterinárního léčivého přípravku v neporušeném obalu a za dodržení podmínek ke skladování je 3 roky.
Je možné před použitím přípravek Osurnia® zahřát?
Ve Spojených státech existuje prohlášení na etiketě produktu Osurnia® v sekci Uchování, které uvádí: „Pro zlepšení pohodlí při aplikaci může být Osurnia® uvedena do pokojové teploty a skladována až 3 měsíce“.
Pokud jde o složení přípravku, neexistuje v USA a Evropě žádný rozdíl.
Při přípravě SPC pro Evropu tam výše uvedená věta není, protože se Autority obávaly špatné interpretace ve smyslu, že po vyjmutí z lednice je možno produkt skladovat 3 měsíce bez jakýchkoli teplotních podmínek (resp. aby si někdo nemyslel, že po vrácení do lednice bude platit doba použitelnosti uvedená na krabičce).
Informace o stabilitě vzhledem ke skladovací teplotě vyplývající z příslušných studií jsou následující: sledovalo se uskladnění po dobu až 24 měsíců při 5°C a 25°C a 60% relativní vlhkosti (RH), dále skladování při 30°C a 65% RH a až 9 měsíců při teplotě 40°C a 75% RH … na základě těchto studií bylo do SPC doporučeno uskladnění 3 roky při chladničkové teplotě (2°C – 8°C)“. Zohlednění výše uvedených informací tedy umožňuje zahřátí na tělesnou teplotu těsně před aplikací, aniž by to mělo vliv na stabilitu produktu. Mimo tuto dobu je podle SPC potřeba uchovávání v lednici. Stejně tak může být Osurnia® také podávána za studena (přímo z ledničky), může však být zhoršen komfort při aplikaci psovi do ucha.
Pokud mám psa atopika a je dlouhodobě léčen steroidy, může být jeho ušní infekce léčena přípravkem Osurnia®?
V SPC je napsáno, že je kombinace celkových kortikosteroidů a použití Osurnia® kontraindikováno. Je tedy na veterináři, zda se rozhodne přípravek Osurnia® použít a je vhodné mít písemný souhlas majitele.
Studie však ukazují, že systémová absorpce betametasonu při aplikaci Osurnia® je minimální a reverzibilní.
Může se Osurnia® použít u koček?
Nemůže. Bezpečnost a účinnost tohoto veterinárního léčivého přípravku nebyla hodnocena u koček. Obecně sice není žádná z účinných látek v Osurnia® u koček kontraindikována, ale postmarketingové průzkumy ukázaly, že použití přípravku u koček může být spojeno s častými neurologickými příznaky (zahrnující Hornerův syndrom s výhřezem třetího víčka, miózu, anizokorii a onemocnění vnitřního ucha s ataxií a náklonem hlavy) a systémovými příznaky (nechutenství a letargie). Nebylo sice prokázáno žádné úmrtí kočky po aplikaci Osurnia®, ale vzhledem k výše popisovaným problémům a neexistující registraci pro kočky by při případném použití bral veterinární lékař veškerou odpovědnost na sebe. Doporučení tedy je: Vyhněte se proto použití tohoto veterinárního léčivého přípravku u koček!
Je možné použít Osurnia® u jiných malých savců?
Osurnia® je licencována pouze pro použití u psů, a proto ji není možno použít u fretek nebo jiných malých savců. Navíc nemáme žádné údaje o bezpečnosti a účinnosti pro použití u fretek nebo malých savců, a proto se u nich použití Osurnia® nedoporučuje.
Shrnutí & výhody přípravku Osurnia®
- Jedná se o gel, který nevyteče a po aplikaci není potřeba psa nijak fixovat. Pro rozprostření preparátu rovnoměrně po celém zevním zvukovodu je vhodné ucho promasírovat.
- Má velmi jemný a flexibilní aplikátor.
- Pouze dvojí aplikace (0. a 7. den) umožňuje efektivní kontrolu léčby.
- Použití jednorázové tuby na jedno infikované ucho zabraňuje přenosu infekce z jednoho ucha na druhé, jak se to mnohdy děje při použití kapek s aplikací 2x denně několik dní.
- Před aplikací je možné přípravek ohřát např. v kapse, aby při aplikaci psa v uchu nestudila. Pokud není možno Osurnia® uchovávat v lednici, je to možné, ale exspirace se zkracuje na 3 měsíce.
- Lze předpokládat, že Osurnia® nemusí být dostatečně efektivní při silné invazi Pseudomonád (G-tyčky). Její efektivita dosahuje cca 63%. Pokud před 2.aplikací (Den 7) přetrvává hnisavý výtok je vhodné zvážit změnu léčby – zvukovod vyčistíme a tím ukončíme působení Osurnia®.
- Pokud je zevní zvukovod před léčbou velmi znečištěný (s vysokým obsahem buněčného detritu, biofilmem apod.), je vhodné použít silnější čistící roztoky, ale před vlastní aplikací Osurnia® je nezbytné zvukovod vypláchnout fyziologickým roztokem.
- Pro případné předčasné ukončení léčby stačí ucho vypláchnout čistícím roztokem a tím dojde k ukončení působení Osurnia®.
ZÁVĚR
Incidence výskytu otitis externa (ať již akutních nebo recidivujících) je vysoká. Přitom její léčba může být dlouhá, drahá a komplikovaná. Primární snahou je, abychom zabránili přechodu do chronicity (popř. operaci), zvládli dostatečně eliminovat diskomfort pacienta a zajistili přiměřenou cenu léčby. Při dosavadní léčbě a používání vícesložkových ušních kapek velmi často dochází k nedostatečnému terapeutickému efektu. Příčin je samozřejmě více, ale jednou z nejvýznamnějších je REZISTENCE na stávající účinné látky v těchto kapkách. Další velmi frekventovanou příčinou je (ne)spolupráce s majiteli. Velmi často se stává, že majitelé nedodrží frekvenci aplikace kapek, část kapek nenakapou do ucha a dojde k jejich poddávkování, při aplikaci ucho poraní anebo to prostě „nevydrží“ a ukončí předčasně podávání kapek. Toto vše odpadá při použití Osurnia®, protože obsahuje novější účinné látky (terbinafin a florenikol) a aplikace je pouze na veterináři. Nicméně je potřeba vždy myslet i na primární příčinu otitis externa (např. atopie a alergie) a zároveň je velmi vhodné provádět bakteriální kultivaci a stanovení citlivost patogenů na antibiotika / antimykotika všude tam, kde lze předpokládat gramnegativní původce.
* Minimální inhibiční koncentrace (MIC) je v mikrobiologii nejnižší koncentrace antimikrobiální chemické látky, které inhibuje viditelný růst mikroorganismu po inkubaci přes noc. MIC je důležitým ukazatelem z hlediska rezistence mikroorganismů na antimikrobiální látky a umožňuje také sledovat aktivitu nových látek. MIC se obecně považuje za nejzákladnější míru účinku antimikrobiálního činidla proti organismu.