Diskuze u „kulatého stolu“ – Jane Robertson, DVM, Richard Nelson, DVM, J. Catharine Scott-Moncrieff, VetMB, MS, MA, Peter Kintzer, DVM.
Štítná žláza je největší endokrinní orgán, který ovlivňuje funkci téměř všech částí těla. Hormony tyroxin (T4) a trijódtyronin (T3) produkované touto žlázou řídí intenzitu metabolismu, podílejí se na tělesném růstu a mají vliv na funkci mnoha dalších orgánových systému. Dysfunkce štítné žlázy postihuje jak psy, tak kočky. Nástup onemocnění je obvykle nenápadný, trvá měsíce až roky a nemusí se zřetelně projevit ani v anamnéze, ani při klinickém vyšetření.
Diskuze se nejprve věnuje častějšímu onemocnění, a to hypotyreóze psů. Otázky a odpovědi e věnují incidenci, etiologii, predispozicím (jako jsou věk, pohlaví a plemeno), klinickým příznakům a vlastní diagnostice včetně diskuze věnované funkčním diagnostickým testům. Na konci se pak řeší léčba hypotyreózy psů a její následný a dlouhodobý monitoring.
Zajímavá je i druhá část diskuze o kočičí hypertyreóze. Felinní hypertyreóza byla poprvé uznána jako samostatný klinický subjekt v roce 1979. Od té doby se zvyšuje četnost diagnóz a nyní se toto onemocnění považuje za jedno z nejčastějších endokrinních onemocnění koček. Příčiny vzniku tohoto onemocnění jsou neznámé, ale jsou známé predispoziční faktory jako např. plemeno, strava založená především na konzervách a používání steliva pro kočky.
Jane Robertson, DVM, specialistka atestovaná Americkou společností pro veterinární interní medicínu ACVIM, ředitelka oddělení interní medicíny ve firmě IDEXX Laboratories, West Sacramento, Kalifornie
Richard Nelson, DVM, specialista atestovaný ACVIM, profesor interní medicíny na Veterinární fakultě Kalifornské univezity v Davisu, Kalifornie
J. Catharine Scott-Moncrieff, VetMB, MS, MA, specialistka atestovaná ACVIM a DECVIM, profesorka interní medicíny, ředitelka mezinárodních programů na Veterinární fakultě Purdue univerzity, West Lafayette
Peter Kintzer, DVM, specialista atestovaný ACVIM, internista, nyní pracuje jako konzultant pro firmu IDEXX Laboratories
HYPOTYREÓZA PSŮ
Primární hypotyreóza vzniká v důsledku oslabené funkce a sekrece hormonů štítné žlázy. Většina psů trpí získanou hypotyreózou, takže se jedná buď o lymfocytární tyroiditidu nebo idiopatickou tyroidní atrofii. Toto onemocnění se nejčastěji diagnostikuje u psů ve středním věku a často postihuje střední až velká plemena. Klinické příznaky jsou variabilní, a protože mohou být jen stěží odlišitelné od jiných onemocnění, mnohdy dochází k nadměrnému diagnostikování hypotyreózy. Koncentrace hormonů štítné žlázy jsou navíc ovlivněny věkem, plemenem psa či přítomností celkového onemocnění.
Dr. Robertson: Nejčastějšími příznaky hypotyreózy u psů jsou kož- ní poruchy a symptomy vyvolané zpomalením metabolismu zvířat. S jakými vzácnými projevy hypotyreózy jste se setkali?
Dr. Nelson: Jednalo se o psy s neurologickými poruchami, včetně záchvatů, neuromuskulárních onemocnění a periferních neuropatií. Tyto symptomy jsou spojeny se závažnou hyperlipidémií (hypertri- glyceridémií), jež se často u těchto pacientů vyskytuje. Když hladina triglyceridů vystoupí nad 1000 mg/dl, mohou se u psů objevit gastro- intestinální příznaky připomínající pankreatitidu.
Dr. Scott-Moncrieff: Málo časté jsou poruchy funkce kraniální nervů, ale i ty patří mezi důležité projevy hypotyreózy a při nasazení vhodné léčby je lze odstranit.
Dr. Kintzer: Některé studie uvádějí i případy cerebrovaskulárních příhod vyvolaných hypotyreózou.
Dr. Robertson: Jaké jsou typické nálezy u postižených psů, pokud máme výsledky základních testů?
Dr. Scott-Moncrieff: Klasické změny na hemogramu jsou mírná, normocytární, normochromní, neregenerativní anemie. Mezi typické nálezy při biochemickém vyšetření patří mírné zvýšení hodnot jaterních enzymů a změny hladiny cholesterolu a triglyceridů. Naprostá většina psů (asi 75%) s hypotyreózou mají zvýšenou hodnotu cholesterolu a ještě více z nich vykazuje vyšší hladiny triglyceridů.
TESTY NA PRŮKAZ HYPOTYREÓZY
Dr. Robertson: Existují zmatky ohledně hodnocení výsledků různých dostupných diagnostických testů na průkaz hypotyreózy. Veterináři také často tápou v tom, které protokoly jsou nejlepší na potvrzení či vyvrácení onemocnění. Test na celkovou T4 lze provést buď přímo na klinice, nebo v referenční laboratoři. Všechny další testy štítné žlázy nabízejí pouze referenční laboratoře. Pojďme začít naši diskuzi tím, jestli má smysl provádět skríning hypotyreózy pomocí hodnoty celkové T4.
Dr. Scott-Moncrieff: Hodnota celkové T4 je skvělý test na vyloučení onemocnění. Je potřeba se na výsledek podívat v kontextu klinických příznaků. Pokud pes nepřibírá, nemá žádné další klinické příznaky, a výsledek celkové T4 je nad 2 mg/100 ml, nemá smysl se u něj hypo- tyreózou dále zabývat.
Dr. Nelson: Celková T4 je dobrým skríningovým testem pro normál- ní psy, problém je ale v tom, že většina faktorů ovlivňujících činnost štítné žlázy způsobuje pokles T4. Ten vzniká z různých často nepod- statných příčin, ale štítná žláza přitom funguje normálně. Jedná se o obranný mechanismus, takže stačí málo a hodnota jde opět do běžného rozmezí. Proto když zjistíme nízkou hodnotu T4, otázka musí znít: jedná se o zvíře s hypotyreózou nebo je tu něco způsobující potla- čení sekrece tyroidních hormonů a tak dochází ke snížení T4?
Dr. Kintzer: Já vždy v rámci své praxe udělám celkovou T4 pomocí rychlého SNAP testu. (nová, vylepšená verze tohoto testu se objevila na trhu na počátku roku 2011.) Pokud má pes klinické příznaky, jež by mohly odpovídat hypotyreóze a vyjde u něj hodnota nad 2 mg/100 ml, ale stále v referenčním rozmezí, věnuji se diagnostice dalších možných příčin daných klinických příznaků. Opravdu mi vyhovuje efektivní přístup s testem provedeným přímo na klinice, protože pak nemusím někde po telefonu stíhat klienta.
Dr. Robertson: Náš společný názor tedy zní, že pokud je celková T4 pohodlně v referenčním rozmezí, hypotyreóza je u pacienta velmi nepravděpodobná. Podívejme se ovšem na jinou situaci. Máme paci- enta, kde T4 je nízká nebo na spodním okraji referenčního rozmezí. Jaké další diagnostické kroky navrhujete, abychom potvrdili nebo vyloučili onemocnění?
Dr. Scott-Moncrieff: První je potřeba se dobře podívat na pacienta a jeho anamnézu. Víme, že hodnota T4 je nejvyšší od stáří 6 měsíců do jednoho roku. Během života zvířete se tato hodnota sníží o 60%. Myslím, že by bylo rozumné, mít referenční hodnoty odpovídající stáří a plemeni psa.
Dr. Kintzer: Předchozí medikace u daného pacienta je také velmi důležitá. Trpí epilepsií a dostává fenobarbital? Měl kožní problémy a právě u něj skončilo podávání trimetroprim sulfadiazinu/sulfame- toxazolu? Nebo dostává imunosupresivní dávku kortikosteroidůd? Všechny tyto faktory musíme dobře zvážit.
Dr. Scott-Moncrieff: Pokud ale pacient trpí příznaky hypotyreózy a ta zůstává jednou z možných diagnóz, je potřeba se pustit do dalších testů. V případě, že majitel souhlasí, přejdu od skríningového testu k panelu vyšetření činnosti štítné žlázy. Pak provedu všechny testy, které jsou k dispozici. Když jsem omezena cennou vyšetření, obvykle k T přidávám TSH a fT.
Co je potřeba provést u psa, který má zvýšenou hodnotu T4 a přitom nedostává přípravek obsahující hormon štítné žlázy?
Běžné referenční rozmezí u jakéhokoli testu zahrnuje výsledky od 95% populace. Z toho vyplývá, že vždy bude 5% psů, u nichž hod- nota T4 spadá mimo referenční interval. Pravá hypertyreóza je u psa vzácné onemocnění a objevuje se v některých případech při karcino- mu nebo adenomu štítné žlázy. Pokud je u psa zvýšená hodnota T4 a nedostává medikaci, zaměřte se na klinické příznaky jako je úbytek hmotnosti, tachykardie a palpovatelná masa v oblasti krku. Vyplatí se provést fT4 a T4AA. Detekovatelná koncentrace TSH vylučuje přítomnost hypertyreózy.
Dr. Kintzer: Ve veterinární nemocnici, kde pracuji, jsou obvykle ekonomická kritéria velmi důležitá. Proto většinou dělám TSH a fT4 spolu s dalšími testy štítné žlázy pouze v případě, že je to opravdu nutné.
Dr. Robertson: Pojďme si promluvit o jednotlivých testech panelu vyšetření štítné žlázy. Jaký je rozdíl mezi výpovědní hodnotou fT4 a celkové T4?
Dr. Nelson: Hodnota fT4 měří množství cirkulujícího tyroxinu, který není vázaný na protein a je k dispozici pro použití ve tkáních. Většina T4 je vázaná na proteiny a slouží jako zásoba. Proto lze říci, že fT4 je fyziologický aktivní složka, která by teoreticky mohla lépe odrážet stav štítné žlázy než samotná T4. Problém ale vězí v tom, že většina studií ohledně chování fT4 vznikla na základě humánní radioimunoanalýzy (RIA). Tento test ovšem u psa dobře nefunguje. Po dlouhou dobu byla za zlatý standard měření fT4 považována ekvilibrační dialýza, ale zdá se, že test se změnil od doby, kdy byl poprvé analyzován v 90. letech, a další, novější metody měření fT4 mohou fungovat stejně dobře nebo i lépe.
Dr. Kintzer: Ať už máme k dispozici jakoukoli metodiku testování fT4 je potřeba říci, že ani tento test není perfektní. I když se stanovení fT4 celkově považuje za lepší variantu než pouhé měření T4, přesto tento test nepotvrzuje hypotyreózu, neboť je také ovlivněn onemocně- ním postihujícím jiné orgány než štítnou žlázu.
Dr. Scott-Moncrieff: Já myslím, že hladina fT4 má vyšší vypovídací hodnotu než celkové T4, ale fT4 není tak zázračný test jak to vypadalo na základě studií z 90.let. Někteří kolegové mají pocit, že fT4 je nezávislé na sekundární dysfunkci štítné žlázy, ale pokud je zvíře závažněji nemocné, může klesnout i hodnota fT4. Další důležitý aspekt je fakt, že pokud máme dospělého psa, jež není celkově nemocný, čím nižší jsou hodnoty celkové T4 nebo fT4, tím vyšší je možnost, že se opravdu jedná o hypotyreózu.
Celkové T4 je skvělý skríningový test, který slouží k vy- loučení hypotyreózy. Na hodnotu celkové T4 se musíme dívat v kontextu klinických příznaků pacienta. Pokud se u psa nevyskytují žádné klinické příznaky onemocnění a hodnota celkové T4 je nad 2 mg/100 ml, nedoporučuje se dále pokračovat v diagnostice hypotyreózy.
Sekundární dysfunkce štítné žlázy
Syndrom sekundární dysfunkce štítné žlázy (znám z angličtiny pod zkratkou ESS – Euthyroid Sick Syndrome) se vyskytuje u psů, kteří trpí netyroidním onemocněním způsobujícím snížení koncentrace hormonů štítné žlázy v krevním oběhu. Přesný způsob vzniku tohoto syndromu není úplně znám, ale s největší pravděpodobností se na něm podílí několik metabolických drah a může se jednat o ochrannou reakci na vznik onemocnění. U psa, kde prokážeme nízkou hladinu T4 či množství u spodní hodnoty referenčního rozmezí, a zároveň je to pacient, který trpí závažnou netyroidní nemocí, je potřeba první léčit celkové one- mocnění a teprve poté vyšetřovat štítnou žlázu. Jakmile se pes zotaví z celkového onemocnění, tak můžeme provést testování štítné žlázy, pokud máme ještě stále podezření na hypotyreózu.
Dr. Robertson: Takže tento test poskytuje další informace. fT4 ale není náhradou celkového T4. Celkové T4 je dobrý skríningový test v suspektních případech. Jestli je celkové T4 nízké, musí veterinář zvážit provedení dalších diagnostických testů, aby potvrdil či vyloučil hypotyreózu. Jaké další diagnostické testy doporučujete?
Dr. Nelson: Jsem přesvědčen, že nejvýhodnějším dalším testem z hlediska poskytnutých informací i vynaložených prostředků je fT4. Když mám vybrat jeden další test, hlasuji pro tento. Další hodnoty jako TSH a TgAA vyšetřuji, pokud má pacient jen nevýrazně změněné hodnoty celkového T a fT a zároveň vykazuje klinické příznaky onemocnění. V případě, že celkové T4 je nízké a fT4 relativně nízké, a TSH a protilátkový test vyjdou pozitivně, pustím se do léčby pacienta.
Dr. Scott-Moncrieff: Další možný pohled na tyto testy je, že fT4 přináší vyšetření zvýšenou sensitivitu a TSH znamená zvýšení specificity. Pokud tyto testy provádíte společně s celkovou T4 a hodnota fT4 je nízká nebo na spodní hranici a zároveň TSH je vysoké, máte důkaz, že míříte v diagnóze správným směrem.
Dr. Kintzer: Typičtí psi, kteří mají hraniční výsledky, jsou klinicky méně postiženi a nejedná se v jejich případě o akutní stav. Počkala bych možná několik měsíců a provedla kontrolní odběr.
Dr. Scott –Moncrieff: Některé z těch nejvyšších koncentrací TSH, které jsem viděla, byly u naprosto asymptomatických psů a byly zjištěny při rutinním vyšetření. Tyto koncentrace TSH byly u psů s normálními hodnotami T4. Sledovali jsme některé z těchto psů několik měsíců a nevyvinuly se u nich příznaky hypotyreózy.
Je tedy důležité si zapamatovat, že vysoké TSH je specifické pro hypotyreózu pouze v případě současného snížení T4.
Dr. Robertson: Analogický test fT4 nové generace bude dostupný v průběhu tohoto roku. Podrobili jsme tento test klinickému ověřování a ukázalo se, že je pro stanovování diagnózy hypotyreózy stejně přesný, jako rovnovážná dialýza fT4. Výhodou tohoto testu je, že jeho zpracování je rychlejší a výsledky lze získat společně s dalšími para- metry diagnostického panelu hypotyreózy z referenční laboratoře. Jaký je přínos nového testu fT4 pro praxi?
Dr. Scott-Moncrieff: Domnívám se, že kdykoli máte možnost levnějšího testu, je jednodušší přesvědčit majitele o jeho provedení a mít v tom navíc zahrnutý celý tyroidní panel se vyplatí.
Dr. Nelson: Pokud je preciznost a přesnost srovnatelná nebo lepší, je to skvělé. Pokud je možné provést to rychleji a levněji, je to o to lepší.
Dr. Robertson: TSH poskytuje také užitečné informace. Mohlo by být vyšetřováno samostatně nebo musí být vždy součástí thyroidního panelu?
Dr. Scorr-Moncrieff: Rozhodně je nutné vyšetřovat TSH jako součást panelu. Někteří euthyroidní psi, kteří se zotavují ze souběžného onemocnění, mají zvýšené TSH a jeho zvýšení není klinicky relevantní. Test TSH by neměl být využíván jako jediný diagnostický test.
Dr. Robertson: Vycházíme-li z Vaší zkušenosti, jaké procento psů s hypotyreózou má zvýšené TSH?
Dr. Kintzer: Podle mých poznatků má přibližně 70%-75% těchto psů zvýšené TSH, takže existuje značné množství hypotyreózních psů s normálními hladinami TSH.
Dr. Robertson: Ráda bych s Vámi probrala Váš přístup k pacientovi, u kterého se vyšetřovalo celkové T4 v rámci rutinního diagnostického panelu zdraví spolu se základním klinickým vyšetřením. Případy, které způsobují veterinářům potíže, jsou psi, jejichž kompletní krev- ní obraz a biochemický profil jsou normální, ale celkové T4 je nízké nebo hraniční. Vyšetření fT4 a TSH může být konečnou pomocí pro stanovení diagnózy hypotyreózy. Přesto není zcela neobvyklé, že fT4 je také při spodní hranici fyziologického rozmezí a TSH je normální. Doporučil byste u tohoto konkrétního pacienta počkat nějakou dobu a poté provést kontrolní odběry nebo byste zahájil léčbu?
Medikace, která může ovlivnit výsledky testování štítné žlázy:
- Kortikosteroidy
- Nesteroidní antiflogistika
- Fenobarbital
- Trimetoprim sulfadiazin/sulfamethoxazol
- Radiokontrastní látky s obsahem jódu
Dr. Nelson: Záleží na klinických příznacích a na majiteli. Pokud je pes klinicky zdráv a jediným klinickým příznakem je nadváha, pak bych tohoto psa neléčil.
Dr. Robertson: Kdy/po jaké době byste doporučil přešetření/nové vyhodnocení funkce štítné žlázy tohoto psa?
Dr. Nelson: Jestliže je pes zdráv, navrhl bych přešetření parametrů za 6 měsíců až 1 rok při další preventivní prohlídce.
Dr. Scott- Moncrieff: Znovu musím zdůraznit, že nejsem zastáncem provádění geriatrického vyšetření T4. Nevidím v tom žádnou výhodu. U psa bez klinických příznaků hypotyreózy neexistuje žádné opodstatnění pro opakované měření hladiny T4, které bylo pouze jedenkrát v minulosti snížené.
Dr. Kintzer: Přidávám T4 k vyšetřovanému panelu u pacientů, u nichž předpokládám hypotyreózu nebo u plemen, které jsou predisponována k tomuto onemocnění. V praxi jde vždy o ekonomickou stránku věci.
Když je T4 dostupné jako doplněk k celkovému krevnímu obrazu nebo biochemickému profilu, výdaje za tento nadstandard jsou výrazně nižší než při vyšetřování samotného T4.
Léčba hypotyreózy
Léčba hypotyreózy zahrnuje doplňování hormonu štítné žlázy. Cílem je léčit psa co nejmenší možnou dávkou nutnou pro vymizení klinických příznaků, která zároveň udrží koncentraci hormonu u horní hranice nebo mírně nad hranicí fyziologického rozmezí v době maximálního účinku hormonu ( asi 4-6hod po aplikaci levothyroxinu). |
Postup léčby:
- Počáteční dávka levothyroxinu: 0,02 mg/kg po 12 hod
- Kontrola hladiny hormonu každých 6-8 týdnů a přizpůsobení dávky podle koncentrace T4 a klinické odpovědi na terapii
- Různé speciality levothyroxinu mají rozdílnou vstřebatelnost v GIT a biologickou dostupnost, že se může měnit dávka se změnou výrobce.
- Současně probíhající léčba jiného onemocnění může ovlivňovat me- tabolismus nebo absorpci levothyroxinu a to někdy vyžaduje změnu v dávkování.
- V některých případech je po vymizení klinických příznaků možno podávat lék pouze jedenkrát denně.
Kontrola účinnosti
- Panují-li obavy o účinnosti léčby, lze provést kontrolu hladiny.
- Je-li substituce hormonu odpovídající, měla by být hladina TSH nízká.
Dr. Scott-Moncrieff: Vypovídací schopnost testu je vždy lepší, když je podezření na onemocnění podpořeno klinickými příznaky, tj. tam, kde je pravděpodobnost onemocnění vysoká.
Dr. Robertson: Jaký je diagnostický přínos stanovení přítomnosti TgAA?
Dr. Scott-Moncrieff: TgAA vypovídá o přítomnosti zánětu ve štítné žláze. Většina studií ukazuje na dobrou senzitivitu a specifitu tohoto testu, přesto existují případy přechodných zánětů štítné žlázy, jako například u virových infekcí. Existují připomínky, že časné vakcinace mohou také způsobit přechodné zvýšení TgAA.
Nevím, jestli s tím všichni souhlasí, ale důležité je, že zánět štítné žlázy není to samé co hypotyreóza. Můžete mít zánět štítné žlázy několik let a její funkce bude normální.
Dr. Kintzer: Musí dojít ke ztrátě značného množství tkáně štítné žlázy, aby došlo ke klinicky zjevné hypotyreóze, zhruba kolem 80-90%.
Dr. Scott-Moncrieff: Panuje přesvědčení, že zánět štítné žlázy zprvu vyvolává pozitivitu na protilátky. Po čase může dojít k vyléčení zánětu, ale žláznatá tkáň bude zničena, a přestože pacient bude mít negativní nález protilátek, bude vykazovat příznaky hypotyreózy. Neexistují žádné studie ukazující na tento vývoj, ale dává to smysl.
Dr. Robertson: Existuje nějaká výhoda současného měření T3AA a T4AA?
Dr. Nelson: Pokud je TgAA pozitivní, T3AA a T4AA může a nemusí být pozitivní. Pokud je pozitivní T3AA a T4AA, pak je TgAA vždy pozitivní.
Dr. Scott-Moncrieff: Myslím si, že jediný přínos a to už je výjimečná situace, jsou vzácné případy psů s klinicky zjevnou hypotyreózou, avšak normálními hodnotami T4. Snahou je přijít na kloub tomu, že koncentrace T4 vypadá normálně díky přítomnosti T4AA, které může teoreticky specificky ovlivnit test T4.
Dr. Kintzer: Zcela výjimečně nechávám vyšetřit T3AA a T4AA, pouze v ojedinělých případech.
Dr. Robertson: V malé interní studii Idexxu jsme nasbírali vzorky od TgAA positivních psů, jejichž celkový T4 a volný T4 byli pod spodní hladinou referenčního rozmezí a jejich TSH bylo zvýšené. Nedisponovali jsme klinickým vyšetřením těchto pacientů, ale výsledky silně podporovaly diagnózu hypotyreózy. Zjistili jsme, že z počtu 33 psů s TgAA byli pouze 3 pozitivní na T4AA a u 17 psů s dostatečným množstvím séra ke stanovení T3AA, bylo 5 pozitivních.
Dr. Scott-Moncrieff: To odpovídá publikovaným studiím.
Dr. Robertson: Za jakou dobu po nasazení substituční terapie doporučujete provést kontrolní vyšetření krve? Jak dlouho trvá, než dojde k návratu biochemických parametrů a krevního obrazu do normálu?
Dr. Kintzer: Kontrolu započaté terapie provádím za 4-6 týdnů. Vyšetřuji buď vrchol nebo nejnižší hladinu celkového T4. Pokud byla v době diagnózy přítomna anémie, hypercholesterolémie nebo hypertriglyceridémie často kontroluji i tyto ukazatele.
Vyšetřuji hladinu celkového T4 4-6 týdnů po změně dávkování nebo změně výrobce přípravku a dále každých 3-6 měsíců během terapie hypotyreózy.
Dr. Scott-Moncrieff: Když začnete léčit hypotyreózu u psa, některé odpovědi na terapii jsou velmi rychlé, např. triglyceridy velice rychle klesnou, ale u některých dalších příznaků to trvá delší dobu, než dojde k jejich úpravě.
Snad již za několik týdnů dojde ke zvýšení aktivity psa, ale kvalita srsti se může zprvu zhoršit a teprve později dojde ke zlepšení. Kůži to může trvat 3-6 měsíců než dojde k zahojení lézí. Neurologické příznaky se běžně lepší za 2-3 měsíce. Po stabilizaci klinických příznaků doporučuji kontrolu 1x ročně, pakliže nedošlo během této doby ke znovuobjevení klinických příznaků nebo ke změně váhy.
Dr. Nelson: Pokud jsou některé z klinických příznaků způsobené hyperlipidémií, zkontroloval bych triglyceridy na lačno po týdnu. Z vlastní zkušenosti mohu říci, že klesají rychle. Většinou uvidíte neuvěřitelné zlepšení za 72-96hod. Koncentraci T4 a TSH většinou vyšetřuji po měsíci léčby a podle výsledků upravuji dávkování. Anémie může přetrvávat 6-12 týdnů, proto kontroluji kompletní krevní obraz většinou za 2-3 měsíce a to pouze v případě, že byla anémie přítomna v době stanovení diagnózy hypotyreózy.
Dr. Robertson: Jak často doporučujete kontrolu u stabilizovaného pacienta?
Dr. Nelson: Pokud došlo ke stabilizaci pacienta, provádím kontrolní vyšetření každých 6-12 měsíců.
Dr. Kintzer: Upřednostňuji častější kontroly svých pacientů. Není to ani tak kontrola pacienta, spíš se jedná o kontrolu pochopení a spolupráce ze strany majitele. Pokud je tedy pacient stabilizován, snažím se provádět kontrolu každých 3-6 měsíců.
KOČIČÍ HYPOTYREÓZA
Felinní hypertyreóza byla poprvé uznána jako samostatný klinický subjekt v roce 1979. Od té doby se zvyšuje četnost diagnóz a nyní se toto onemocnění považuje za nejčastější endokrinní onemocnění koček. Příčiny vzniku tohoto onemocnění jsou neznámé, ale jsou známé pre- dispoziční faktory jako např. plemeno, strava založená především na konzervách a používání steliva pro kočky.
Dr. Robertson: Myslíte si, že je felinní hypertyreóza diagnostiko- vána častěji než v minulosti? Stalo se toto onemocnění běžným nebo se zlepšila schopnost veterinárních lékařů stanovit diagnózu zavčas?
Dr. Scott-Moncrieff: Myslím si, že se jedná o kombinaci obojího. S jistotou víme, že jsou některé diagnózy stanoveny na základě geriatrického vyšetřovacího profilu krve, zatímco klienti si nebyli vědomi onemocnění jejich kočky. Došlo ovšem i k reálnému navýšení počtu onemocnění.
Felinní hypertyreóza, klinické příznaky
Úbytek hmotnosti, polyfagie, zvýšené aktivita/neposednost/nervozita, ztráta srsti/nepěstěná srst, PU/PD, zvracení/průjem/objemná stolice, méně často snížená aktivita/slabost.
Dr. Robertson: Jaké jsou typické nálezy klinického vyšetření hypertyreózní kočky?
Dr. Nelson: To záleží na závažnosti onemocnění v době vyšetření pacienta. Pokud se kočka nachází v počáteční fázi onemocnění, často nenajdete jiný klinický příznak než zvětšenou štítnou žlázu. Pokud jsou pacienti v pokročilém stádiu onemocnění, mohou navíc trpět anorexií a tachykardií.
Dr. Scott-Moncrieff: Případy, které nyní řeším v praxi, mají často velmi nezřetelné klinické příznaky. Přichází s anamnézou úbytku váhy a palpovatelnou bulkou na krku. Mohou být mírně tachykardičtí a někdy se u nich může vyskytovat i srdeční šelest nebo galopový rytmus, ale běžně nevídám typicky těžké příznaky hypertyreózy.
Dr. Nelson: To se děje z důvodu, že test na sérový T4 se nachází v geriatrických panelech pro kočky a tím se podezření na hypertyreózu objevuje u mladších pacientů.
Dr. Robertson: Od určité doby se stalo měření krevního tlaku ve veterinárních praxích více rutinní záležitostí, jaké jsou nálezy u hypertyreózních koček?
Dr. Scott-Moncrieff: Je zajímavé, že ve starších studiích se uvádí nález hypertenze u hypertyreózních koček v 70-80% případů, z dnešních studií ovšem vyplývá, že hypertenzí trpí pouze 15-20% hypertyreózních koček. Děje se tak nejspíš díky včasným diagnózám a díky zvýšenému povědomí o efektu bílého pláště. Stanovení diagnózy hypertenze by se mělo dít pouze po nejméně 2 po sobě následujících nálezech zvýšeného krevního tlaku nebo v případě nálezu poškození, jako např. odchlípení sítnice.
Dr. Kintzer: Nedávná studie prokázala, že zhruba 20% hypertyreózních koček, které byly v době stanovení diagnózy normotenzní, se během léčby hypertyreózy stalo hypertenzní. Krevní tlak by se proto měl měřit jak před zahájením, tak i během léčby.
Dr. Robertson: Jaké změny zdravotního stavu nalézáte běžně u hypertyreózní kočky během základního vyšetření?
Dr. Kintzer: Některé kočky mají velmi mírně zvýšený počet červených krvinek. Mohou mít stresový leukogram, ale to může být i následkem hospitalizace. Časté jsou mírně zvýšené parametry jaterních enzymů.
Dr. Scott-Moncrieff: Některé kočky jsou i azotemické, to však nesouvisí s onemocněním štítné žlázy, je to dáno stářím pacientů. Hypertyreózní kočky mohou trpět i hypokalémií. V biochemickém profilu je častým nálezem mírně až středně zvýšená koncentrace ALT a ALP.
Dr. Nelson: Čelíme nyní problému, jestli nemá kočka s hypertyreózou a vysokými jaterními enzymy současně probíhající onemocnění jater, které by ji ohrožovalo na životě více než hypertyreóza samotná. Diagnostickým dilematem zůstává, je-li vhodné provádět další vyšetření jater nebo začít léčit hypertyreózu a počkat na další vývoj onemocnění.
Dr. Scott-Moncrieff: Domnívám se, že v případě vysokých hodnot ALT (nad 800IU/L) je dobré minimálně doporučit majitelům sonografické vyšetření jater. Pokud bude sonografický nález jater normální, pravděpodobně bych začala léčit hypertyreózu a až poté provedla biopsii jater.
Dr. Robertson: Jaký máte názor na preventivní vyšetření na hypertyreózu u středně starých a starých koček společně s kompletním krevním obrazem, biochemickým profilem a vyšetřením močového sedimentu jednou za rok nebo za dva?
Problém, který vyvstává je nutnost rozhodnout se, zda hypertyreózní kočka s vysokými hodnotami jaterních enzymů netrpí navíc ještě hepatopatií, která by ji mohla ohrozit na životě více než hypertyreóza. Diagnostickým oříškem zůstává otázka, je-li vhodné provádět další vyšetření jater nebo začít léčit hypertyreózu a počkat na další vývoj onemocnění.
Dr. Nelson: Domnívám se, že rutinně prováděné preventivní vyšetření středně starých a starých koček na hypertyreózu je dobré a zdá se, že se tak běžně děje u mnoha veterinárních lékařů. Pokud se T4 zvyšuje, znamená to, že se pravděpodobně u kočky začalo rozvíjet onemocnění.
Dr. Robertson: Existuje souvislost mezi mírou zvýšení koncentrace celkového T4 a závažností klinických příznaků?
Dr. Nelson: Domnívám se, že se to hodně překrývá. Pokud dojde ke zvýšení koncentrace na více než 10 mg/100 ml nebo 12 mg/100 ml, většina koček, které jsem viděl, vykazuje výrazné symptomy onemocnění.
Dr. Kintzer: Nemyslím si, že to platí pro každou kočku, ale ve většině případů souvislost existuje.
Dr. Scott-Moncrieff: Souhlasila bych s tím, že se jedná o obecné pravidlo, ale domnívám se, že existují výjimky. Viděl jsem kočku s hodnotou T4s 17 mg/100 ml a jediným klinickým příznakem byl mírný úbytek hmotnosti.
Dr. Robertson: V případě diagnózy hypertyreózy mohou a nemusí být přítomny klinické příznaky onemocnění. Nejčastější změnou při základním vyšetření je zvýšení hodnot jaterních enzymů. Může zvýšená hodnota T4 sama o sobě potvrdit diagnózu hypertyreózy?
Dr. Scott-Moncrieff: Ano, s výjimkou případů, ve kterých jsou koncentrace T4 mírně nad fyziologickým rozmezím. Je nutné si uvědomit, že fyziologické hodnoty se týkají 95% normální kočičí populace. Ve výjimečných případech tak může mít zdravá kočka výsledky, které by spadaly přesně za hranici normálního fyziologického rozmezí.
Dr. Robertson: Je možné vyloučit onemocnění hypertyreózou, je-li koncentrace T4 ve fyziologickém rozmezí? Pokud ne, jak potvrdíte nebo naopak vyloučíte hypertyreózu?
Dr. Kintzer: Ne, normální hladina T4 nevylučuje hypertyreózu, jedině v případě nálezu hodnot u spodní hranice fyziologického rozmezí, tj. méně než 2mg/100 ml. Pokud mám z klinických příznaků podezření na hypertyreózu, většinou doplním vyšetření o stanovení hladiny fT4.
Dr. Scott-Moncrieff: Také se ujistím, že nenahmatám masu v oblasti štítné žlázy, protože palpace cervikální masy je velmi důležitý nález. Z diagnostického hlediska bych jako další provedla vyšetření hladiny fT4. Pokud by nadále zůstávala diagnóza otázkou, pak záleží na závažnosti klinických příznaků. Máte-li nemocnou kočku, jejíž klinické příznaky pravděpodobně souvisí s hypertyreózou, poté se nejvíc přikláním k vyšetření štítné žlázy skenem pomocí technicia, aby bylo možné získat okamžitou odpověď. Pokud se ovšem jedná o zdravého pacienta, který dobře přijímá krmivo a pouze ztrácí hmotnost, do- mnívám se, že je dobré počkat 2-4 týdny na další vyšetření. Dále se domnívám, že pokud je hladina T4 mezi 2,5-4mg/100 ml, je vyšetření T3 supresním testem přímo na pracovišti nebo v referenční laboratoři odpovídající volbou. Tuto možnost nechci zavrhovat.
Léčba hypertyreózy
Existují 3 základní dostupné metody léčby hypertyreózy:
- Léčba léky
- Počáteční dávka: orální nebo topický methimazol 2,5-5mg/12 hod
- Titrační dávka: zvyšovat o 2,5mg/den
- Udržovací dávka: je variabilní, běžně není potřeba více než 5mg/12hod
- Počáteční kontroly každé 2 týdny po dobu 3 měsíců, po stabilizaci každé 3 měsíce
- Monitorování vedlejších účinků: škrábání, změny v krevním obraze (anémie, leukopénie a trombocytopenie), hepatická toxikóza
- Monitorování renálních funkcí: titrovat lék do účinku, tzn. vybalancovat léčbu štítné žlázy a udržení funkce ledvin v rozumných mezích.
- Léčba radioaktivním jodem I 131
- Před ozařováním radioaktivním jodem I 131 se doporučuje vyšetřit, zda zůstává funkce ledvin při léčbě hypertyreózy zachována
- Bezpečné a efektivní (pokud je zachována funkce ledvin)
- Drahé a vyžaduje pobyt zvířete v izolaci po určitou dobu
- Chirurgické odstranění štítné žlázy
- Unilaterální nebo bilaterální tyreoidektomie: může být těžké odhadnout bez skenu s využitím technicia
- Sledovat vývoj hypokalcémie behěm počáteční fáze po operaci
Dr. Robertson: V minulosti se za nejlepší test považovalo vyšetření fT4 pomocí dialýzy. V nedávno publikované klinické studii jsme ově- řovali novou generaci testů pro fT4. U koček byly výsledky stejně dob- ré jako u rovnovážné dialýzy fT4. Výhodou nového testu je rychlejší doba vyšetření. Vidíte v těchto f T4 testech nějaký přínos?
Dr. Nelson: Pokud je senzitivita a specifita dobrá a je to levnější a rychlejší, pak je to velmi dobré.
Dr. Scott-Moncrieff: Domnívám se, že je důležité uvědomit si, že by se fT4 nemělo interpretovat samostatně. Mělo by být interpretová- no v souvislosti s celkovým T4. Specifita celkového T4 je skoro 100%, zatímco fT4 může být zvýšené i u euthyroidního pacienta se současně probíhajícím onemocněním. V takových případech je celkový T4 často pod hranicí nebo při spodní hranici fyziologického rozmezí a o one- mocnění hypertyreózou se vůbec neuvažuje.
Dr. Robertson: Existují různé možnosti léčby hypertyreózy, která je Vaše oblíbená?
Dr. Kintzer: U všech svých pacientů začínám léčbu methimazolem a potom pokračuji dle individuálního případu. Pokud nemá kočka žádné další onemocnění, doporučuji léčbu radioaktivním jodem. Začínám léčbou methimazolem, jelikož se obávám zjištění přítom- nosti chronického renálního onemocnění. Ujistím se, že je hladina T4 v normě a poté zkontroluji funkčnost ledvin ještě před zasláním pacienta na radioterapii.
Dr. Nelson: U všech svých pacientů zahajuji léčbu methimazolem, dokud nejsou euthyroidní, a poté vyšetřím jejich ledvinné parametry. Jsou-li v pořádku, také doporučuji pokračovat v léčbě radioaktivním jodem I 131.
Dr. Scott-Moncrieff: Problémem zůstává, že nelze žádným klinic- kým vyšetřením zjistit, která kočka bude mít renální selhání.
Dr. Kintzer: Dalším důležitým faktorem je finanční dostupnost pro klienta a stáří kočky. Pokud má kočka 22 let, budu ji léčit pouze me- thimazolem. Pokud má kočka 12 let, budu se snažit přesvědčit klienta pro radioaktivní léčbu, protože z dlouhodobého hlediska je tato léčba levnější než léčba methimazolem po dobu eventuálně až 8 let.
Dr. Nelson: Provádí někdo z vás tyreoidektomie?
Dr. Scott-Moncrieff: V naší praxi provádíme velice málo thyroidektomií. Občas se setkáme s klientem, který rezolutně odmítá radioaktivní léčbu a v takovém případě provádíme thyroidektomii. Máme referující lékaře, kteří stále provádí thyroidektomii. Problémem této metody je fakt, že až 70% koček trpí oboustranným onemocněním štítné žlázy a k odlišení těchto koček je nutný sken s pomocí technecia. U koček s oboustrannou thyreoidektomií je důležitý důkladnější monitoring pacienta.
Normální hladina celkového T4 nevylučuje onemocnění hypertyreózou, pouze v případě nálezu hodnot u spodní hranice referenčního rozmezí, tj. méně než 2 mg/100 ml. Pokud mám z klinických příznaků podezření na hyper- tyreózu, většinou doplním vyšetření o stanovení hladiny fT4.
Dr. Robertson: Doporučujete léčit středně starou až starou kočku se zvýšenou hladinou celkového T4, bez klinických obtíží, u níž jste přesvědčeni, že trpí hypertyreózou?
Dr. Scott-Moncrieff: Vídám kočky, které přichází na radioterapii, jejichž majitelé a referující veterinární lékař tvrdí, že je kočka bez příznaků onemocnění. Ale během klinického vyšetření zjistím šelest na srdci, zaznamenám úbytek váhy nebo zvětšenou štítnou žlázu. Nesetkávám se s kočkami, které mají významně zvýšený T4 (např. 10-14 mg/100 ml) a jsou bez klinických příznaků. Ale pokud by měla kočka T4 6 mg/100 ml a byla bez klinických příznaků, pak bych počkala, až se příznaky objeví.
Dr. Robertson: Jaké by mohly být nevýhody léčby tohoto pacienta? Provedl byste teoreticky nějakou prevenci kardiovaskulárního one- mocnění nebo jiných klinických problémů?
Dr. Nelson: Žádné, pochybuji o tom. Pouze bych sledoval kočku. Byl bych mnohem razantnější v získávání klinického obrazu zvířete a prostudování anamnézy. Provedl bych kontrolu pacienta za pár měsíců.
Dr. Robertson: Není výjimkou, aby kočka, která je bez známek onemocnění, měla T4 u horní hranice fyziologického rozmezí v rámci preanestetického panelu nebo panelu celkového zdraví, a fT4 byl v nálezu také zvýšený. Je to velmi častý scénář, daný skutečností, že skoro každé vyšetření krve u starší kočky, zaslané do laboratoře obsahuje i celkový T4. Volil byste spíše sledování takových koček nebo sken s použitím technicia?
Dr. Scott-Moncrieff: Jaká jsou negativa vyčkávání, abychom se ujistili, jestli se neobjeví klinické příznaky a zda se jedná o trvalé ab- normální zvýšení T4?
Každopádně bych zopakovala klinické vyšetření a prošla si anamnézu, zda nenaleznu zvýšené jaterní enzymy nebo něco podobného. Když nenajdu nic, zkontroluji kočku za 3 měsíce. Bohužel nevíme, za jak dlouho se u kočky změní normální funkce štítné žlázy v klinicky zjevnou tyreotoxikózu, ale pravděpodobně to trvá několik let. Není to něco, co se zhoršuje velmi rychle.
Není výjimkou, že kočka, která je bez známek hypertyreózy, má T4 u horní hranice fyziologického rozmezí v rámci preanestetického panelu nebo panelu celkového zdraví. FT4 může být v nálezu také zvýšený.
Dr. Robertson: Jaké jsou možné, alespoň některé, následky léčby methimazolem?
Dr. Kintzer: Kočky mohou trpět anorexií a zvracením a/nebo prů- jmy, vzácně vídáme případy exkoriací na hlavě a krk, které si pacient způsobí sám. Při vyšetření krve zjišťujeme odchylky v krevním obraze a ve vzácných případech i selhávání jater.
Dr. Nelson: Myslím si, že nejčastějším nálezem odchylky krevního obrazu je leukopénie. Viděl jsem počty leukocytů pod 2 x 10¹²/L. Trpí-li kočka onemocněním ledvin, je to také velmi rychle patrné po nasazení methimazolu.
Dr. Scott-Moncrieff: Je důležité zdůraznit, že se nejedná o malé odchylky urey a creatininu, ale o výrazný skok v hodnotách.
Dr. Nelson: Urea a kreatinin mohou být hraniční a to je v pořádku. Nechceme také, aby bylo T4 moc nízké, protože pak pacienti začínají trpět hypotyreózou.
Dr. Robertson: Pokud kontrolujete kočky v léčbě methimazolem po 2 týdnech, jaké testy a jak v jakém intervalu doporučujete?
Dr. Nelson: Měl by se kontrolovat kompletní krevní obraz, aby se zjistily jeho případné poruchy a biochemický profil včetně jaterních enzymů, urey a kreatininu. Rád provádím i analýzu močového sedimentu
Dr. Kintzer: Kontrolu provádím každé 2-3 týdny, první 3 měsíce. Po uplynutí 3 měsíců provádím kontrolu každých 3-6 měsíců.
Dr. Robertson: Jaká jsou vaše doporučení v léčbě kočky s chronickou renální insuficiencí a zároveň i hypertyreózou?
Dr. Scott-Moncrieff: Snažím se titrovat dávku methimazolu tak, abych udržela tyroidní hormony u horní hranice fyziologického rozmezí a aby zároveň zůstaly renální parametry v přijatelných mezích. Někdy je to těžké rozhodování. Musíte se rozhodnout, co způsobuje kočce větší klinické obtíže, jestli onemocnění ledvin nebo štítné žlázy.
Dr. Kintzer: Je to chůze po tenkém ledě a je možné, že se vám nepodaří dostat hodnotu celkového T4 do normálního rozmezí a udržet přitom funkci ledvin v přijatelných mezích.
Dr. Robertson: Jaká je prognóza u kočky s hypertyreózou?
Dr. Scott-Moncrieff: Záleží hodně na věku kočky při počátku léčby. Domnívám se, že průměrná hodnota přežívání u koček bez ledvinového selhávání je něco kolem 4 let. Tyto staré kočky často podlehnou jinému onemocnění, ne hypertyreóze.