Webinář - PRAKTICKÉ INFORMACE K PROGRESI CUSHINGOVA SYNDROMU U PSŮ

Vážená paní doktorko, pane doktore,

záznam webináře, který proběhl dne 24.5.2022 naleznete zde a můžete jej shlédnout po zadání hesla, které jsme Vám zaslali v rámci follow up emailu, případně jej lze získat na základě Vašeho požadavku, zaslaného na seminar@cymedica.com.

Záznam webináře ZDE.

Jsme rádi, že jsme pro Vás mohli webinář – i přes drobné komplikace – zorganizovat a doufáme že i nadcházející témata, která pro Vás připravujeme, Vás zaujmou.

——————————

Odpovědi na Vaše otázky v rámci webináře:

Dobrý den, chtěla jsem se zeptat, mám pacienta 6,5 kg, který vykazuje podezření na Cushinguv syndrom. biochemicky, klinicky, Kortisol/kreatanin – vše pozitivní, supresivní test s nízkou dávkou kortizolu vysel negativní. Je možné, že mohlo dojít k chybě v podání dexamethasonu, když dávka byla velmi malá pouhých 0,033 ml? Může se jednat o falešně negativní výsledek? Jak tedy postupovat pro dotažení diagnózy. Děkuji

Bohužel neexistuje žádný diagnostický test, který je dokonalý v rámci diagnostiky Cushingova syndromu a všechny dostupné testy mohou být falešně pozitivní i negativní.
UCCR je silně ovlivněno stresem nebo neadrenálním onemocněním. Proto má toto měření velmi nízkou specificitu, což znamená, že se nelze spoléhat na pozitivní výsledek jako na průkaz Cushingova syndromu.
Obecně má LDDST vyšší senzitivitu, která by vám měla poskytnout relativně vysokou jistotu při negativním výsledku, proto bych důrazně doporučovala vyloučit jakékoli jiné příčiny klinických příznaků a biochemických parametrů u pacienta. Pokud klinické příznaky a biochemie výrazně odpovídají Cushingově syndromu a již jste vyloučil jiné příčiny onemocnění, můžete LDDST zopakovat později, až onemocnění pokročí, zejména pokud máte obavy, jestli byl test proveden správně. Alternativně můžete použít ACTHST, i když u tohoto testu je vyšší pravděpodobnost falešně negativního výsledku.
Ráda se na tento případ podívám podrobněji, pokud mi zašlete podrobnosti.

Jak tedy postupovat, když je pes tak malý?

Počáteční dávka přípravku Vetoryl je 2 mg/kg, proto lze u psa o hmotnosti 2,5 kg zahájit léčbu v doporučené dávce, pokud použijeme kapsli o síle 5 mg. Jestliže pes váží méně než 2,5 kg, je možno použít nejmenší dostupnou velikosti kapsle (5 mg) při dávkování každý druhý den. Uvědomte si, že se jedná o off-label počáteční dávku a můžeme ji nasadit pouze na základě analýzy rizik a přínosů u konkrétního pacienta a to nejlépe ve chvíli, kdy majitel podepíše informovaný souhlas k terapii.

Dobrý večer, mám otázku ke svému pacientovi. Prospíval dobře na Vetorylu celkem 2 roky, má rostoucí novotvar na nadledvině a posledních několik měsíců jeho stav velmi kolísá. Pokud nebere Vetoryl, tak se rozvíjí velmi výrazná PU/PD, pokud dostane menší dávku Vetorylu, tak PU/PD ustoupí, ale má tendenci k rozvoji hypoadrenokorticismu. Je možné, že by Vetoryl působil i na PU/PD z jiných příčin? Děkuji

- Rozhodně bych doporučila nejprve vyloučit jiné příčiny PU/PD (pomocí důkladné anamnézy, klinického vyšetření a rutinního biochemického a hematologického vyšetření spolu s vyšetřením moči) a jakékoli další souběžně probíhající choroby, které mohou ovlivnit metabolismus trilostanu, což znamená onemocnění ledvin nebo jater. Pokud se objeví jakékoli známky nadměrné suprese, vždy doporučujeme přípravek Vetoryl vysadit. Přípravek znovu nasadíme až v okamžiku, kdy je pacient klinicky v pořádku, vysadíme všechny formy suplementace kortikosteroidů nebo mineralokortikoidů, pacient vykazuje klinické příznaky Cushingova syndromu a hodnota kortizolu po ACTH dosahuje >140nmol/l. Jestliže byl Cushingův syndrom jedinou příčinou klinických příznaků a Vetoryl není kontraindikován, lze ho znovu nasadit v nižší dávce

Pokud chci použít PRE Vetoryl test pro monitoring dávky, ale pes má Vetoryl indikován 2x denně – mám vynechat obě dávky (ranní i večerní)? – odběr budu dělat ráno ..

Vezměte prosím v úvahu, že monitorování preVetoryl kortizolu (PVC) je metodou off-label a lze ho provádět pouze po analýze rizik a přínosů u konkrétního pacienta a to po získání informovaného souhlasu majitele.
Protokol pro dávkování 2x denně je stejný jako u dávkování jednou denně, avšak cílem je odebrat pacientovi vzorek v rozmezí 12–14 hodin po poslední dávce.
Pokud pes dostává dávku pravidelně 2x denně, tj. 20 mg ráno a 20 mg večer, lze vzorek na preVetoryl kortizol odebírat buď před ranní, nebo večerní dávkou – záleží na tom, co nejlépe vyhovuje majiteli a praxi.
Při monitorování před ranní dávkou: Předchozí večerní dávka by měla být podána jako obvykle. Odběr na PVC by pak měl proběhnout v době podávání ranní dávky nebo až 2 hodiny po ní. Tj. pokud pes normálně dostává dávku v 8 hodin ráno, lze pacienta objednat mezi 8. a 10. hodinou, ale ranní dávku Vetorylu je nutno odložit až na okamžik po odběru krve na PVC. Jakmile vzorek krve odebereme, může být dostat krmivo a podáme Vetoryl.
Při monitorování před večerní dávkou: Ranní dávku můžeme podat jako obvykle. Na odběr krve pro PVC je pak možno pacienta objednat v době večerní dávky nebo až 2 hodiny po ní. Tj. pokud pes normálně dostává Vetoryl v 17:00, je nutno, aby přišel mezi 17:00 a 19:00. Večerní dávku ovšem musí dostat až v okamžiku, kdy odebereme vzorek krve na PVC. Pak můžeme psa nakrmit a podat večerní Vetoryl.
Pokud pes dostává nestejné dávky přípravku Vetoryl, doporučujeme podávat větší dávku večer a provést odběr na PVC před podáním menší dávky – to znamená vždy ráno. Například, pokud pes dostává 10 mg a 30 mg přípravku Vetoryl ve dvou dávkách během dne, doporučujeme podat dávku 10 mg ráno spolu s ranním krmením, dávku 30 mg potom aplikovat večer s večerním krmením a odebrat krev na PVC bezprostředně před ranní dávkou přípravku.

Prosím a hodnoty u pre Vetoryl testu mají být ideálně kolik?

Vezměte prosím v úvahu, že monitorování preVetoryl kortizolu (PVC) je metodou off-label a lze ho provádět pouze po analýze rizik a přínosů u konkrétního pacienta a to po získání informovaného souhlasu majitele.
Jako vodítko pro sledování pacienta vždy doporučujeme použít jeho klinický stav a měření hladiny kortizolu. V rámci monitorování PVC doporučujeme zaměřit se na hodnotu PVC v rozmezí 40–138 (+/- 15 %) nmol/l.

Ak mám podozrenie na iatrogenny Cushing u pacienta, ktorý aktuálne užíva kortikoidy, jak dlho musím čakať po vysadení kortikoidov aby som mohla vykonať ACTH stimulačný test? Ďakujem.

Iatrogenní Cushingův syndrom vyvolává podobné klinické příznaky jako přirozeně probíhající onemocnění a je způsoben nadměrným nebo dlouhodobým podáváním exogenních kortikosteroidů. V důsledku negativního zpětného působení kortikosteroidů na hypofýzu je potlačena endogenní produkce ACTH, což vede k atrofii kůry nadledvin. Jestliže prokážeme nízkou normální výchozí koncentraci kortizolu v séru a zároveň malou nebo žádnou odpověď na stimulaci ACTH, pak se u psa s klinickými příznaky a běžnými laboratorními nálezy odpovídajícími Cushingovu syndromu (zejména pokud byla v minulosti podávána léčba exogenními steroidy) jedná o prokázaný iatrogenní hyperadrenokorticismus (Peterson, 2007). Vzhledem k atrofii kůry nadledvin u psů s iatrogenním Cushingovým syndromem je velmi důležité, aby snižování exogenních kortikosteroidů probíhalo velmi pomalu, protože náhlé snížení nebo zastavení podávání kortikosteroidů může způsobit Addisonovskou krizi.

Jedním z laboratorních příznaků je snížená T4, léčíte v tomto případě i hypotyreózu nebo zaléčíte jen cushing a T4 kontrolujete následně? A v případě diabetu?

Současně probíhající Cushingův syndrom a hypoteryóza: Cushingův syndrom i hypotyreóza jsou smrtelná onemocnění jen vzácně a léčbu lze na určitou dobu přerušit, aniž by došlo k výraznému zhoršení stavu pacienta. Proto je potřeba správně diagnostikovat pacienta zdravotní stav předtím, než se pustíme do jakékoli léčby – pokud začneme léčbu předčasně, je velmi těžké tyto choroby od sebe rozpoznat.
Obecně je nejprve nutno diagnostikovat Cushingův syndrom, protože je obtížnější a nákladnější prokazovat hypotyreózu u psa, který může mít i Cushingův syndrom.
Nekontrolovaný Cushingův syndrom je běžně spojen s nízkou koncentrací tyroxinu (celkového T4) (tzn. nethyroidální onemocnění spojené s nízkou koncentrací T4, euthyroid sick syndrome). TSH je v těchto případech obvykle normální. Tyto abnormality vymizí, pokud začneme léčit Cushingovův syndrom.
Nejprve je nutno provést stimulační test ACTH a změřit hladinu kortizolu před injekcí a 1 hodinu po ní. Test má senzitivitu okolo 80 %, takže negativní výsledky nejsou vždy spolehlivé. Pokud je tedy výsledek testu negativní, ale klinické příznaky odpovídají Cushingovu syndromu (polyurie, polydipsie, polyfagie, alopecie), je potřeba ještě udělat supresní test s nízkou dávkou dexametazonu.
Pokud je jak stimulační test ACTH, tak i supresní test s nízkou dávkou dexametazonu negativní, je velmi nepravděpodobné, že by pes trpěl Cushingovým syndromem, a je rozumné přejít k vyšetření funkce štítné žlázy.
Jestliže pes skutečně trpí Cushingovým syndromem, mělo by se vyšetření funkce štítné žlázy odložit o 2 až 4 měsíce, zatímco se stav pacienta stabilizuje podáváním trilostanu.
Vyšetření hypotyreózy je založeno na měření celkového množství hormonů T4 a TSH v periferním krevním oběhu. Měření obou hormonů současně pomůže rozlišit mezi skutečnou hypotyreózou a netyroidálním onemocnění s nízkou hladiou T4. Skutečnou hypotyreózu lze diagnostikovat na základě nízké hladiny T4 a vysoké hladiny TSH.
Pokud je hypotyreóza prokázána, je nutno zahájit léčbu suplementací levotyroxinem a následně provést monitorování hladiny T4 v krvi (6 hodin po tabletě), což provádíme s cílem úpravy dávky léku.
Současně probíhající Cushingův syndrom a diabetes. Klíčové body: Odložte testování HAC až do chvíle, kdy dosáhnete přiměřenou kontrolu diabetu, hmotnost pacienta je stabilní a není přítomna ketonurie, stále ovšem přetrvávají klinické příznaky typické pro HAC – psi jsou také často rezistentní na inzulin. Důležité je vyloučit jakékoli jiné příčiny inzulínové rezistence, např. infekci močových cest.
Diagnostika HAC pomocí ACTHST (test s vysokou specificitou, méně falešně negativních výsledků).
Začněte podávat Vetoryl v dávce 1 mg/kg 2x denně. Je potřeba si uvědomit, že se jedná o off-label počáteční dávku a můžeme ji podávat až po analýze poměru přínosů a rizik u konkrétního pacienta. Také je potřeba k podávání získat informovaný souhlas majitele.
Buďte připraveni, že je potřeba upravit / potenciálně snížit dávku inzulínu (s lepší kontrolou HAC se může snížit inzulínová rezistence) – pečlivě sledujte glykémii.
Monitorujte pacienta pomocí ACTHST, dokud nebude diabetes stabilní, a poté můžete zvážit provedení off-label PVC, jestliže to bude potřeba.
Diagnostika Cushingovy choroby u diabetického psa: Psi, kteří mají diabetes a zároveň Cushingův syndrom, případně u nich existuje podezření na obě onemocnění, patří mezi složité případy, a proto se u těchto jedinců doporučuje vyhledat pomoc kolegů a odborníků.
Takoví pacienti vyžadují velkou pozornost ze strany veterináře a pečlivé monitorování.
Cushingův syndrom může způsobit inzulinovou rezistenci, která u některých psů vede ke zjevnému diabetu. I když se v takových případech podaří hladinu kortizolu snížit, je nepravděpodobné, že by diabetes mellitus zcela vymizel.
Diabetes je častěji identifikován jako primární porucha pravděpodobně proto, že na něj veterináři mají častěji podezření a a také lze diabetes snadněji / spolehlivěji diagnostikovat (na základě příslušných klinických příznaků, hyperglykémie při hladovce a glykosurie).
Je třeba také poznamenat, že diabetes mellitus je onemocnění, které způsobuje poruchy metabolismu. Proto může diabetes ovlivnit hladiny kortizolu a reakci organismu ve stimulačním testu s ACTH, případně při supresním testu s nízkou dávkou dexametazonu – což vede k falešně pozitivní diagnóze Cushingovy choroby u diabetických psů.
U diabetických psů s podezřením na Cushingův syndrom je nutno provést glykemickou křivku, abychom zjistili, zda je pacient rezistentní na inzulin (což definujeme jako množství inzulinu přesahující 1,5 IU/kg na potřebnou dávku). Jestliže máme podezření, že pacient nereaguje na léčbu inzulinem, měli bychom dávku postupně zvyšovat, až se objeví odpověď. Stabilizace pacienta nemusí být dokonalá, stačí aby již neztrácel na váze, netrpěl ketonurií a vykazoval přiměřenou úroveň aktivity. Žíznivost a apetit se nemusí dostat na normální úroveň, ale mělo by v této fázi dojít k jejich snížení.
Ne všichni diabetičtí psi s Cushingovým syndromem jsou rezistentní na inzulin a v některých případech se léčba omezuje pouze na samotné podávání inzulinu. Z prognostického hlediska je ovšem potřeba vědět, jestli pacient netrpí Cushingovým syndromem, protože nám to pomůže při další léčbě, i když v tuto chvíli není v plánu Cushingův syndrom léčit.
Za předpokladu, že je u psa lépe klinicky kontrolován diabetes, lze diagnózu CUSHINGOVA SYNDROMU založit na odpovídajících klinických příznacích a výsledku stimulačního testu ACTH.
Supresní test s nízkou dávkou dexametazonu a poměr kortizolu a kreatininu v moči jsou spíše ovlivněny diabetem. Interpretace supresního testu s nízkou dávkou dexametazonu u diabetických psů je obtížná, protože test je citlivější a u závažných onemocnění, jako je nestabilní diabetes mellitus, se mohou vyskytnout falešně pozitivní výsledky.
Léčba Cushingova syndromu u diabetického psa: Nebyly publikovány žádné rozsáhlé série případů se současným výskytem diabetu a Cushingova syndromu, a proto jsou doporučení pro léčbu těchto pacientů poměrně vágní.
Snížení hladiny kortizolu pravděpodobně usnadní léčbu diabetu a potlačí pravděpodobnost vzniku ketoacidózy u psa. Stejně tak musíme dávat pozor na nechutenství a zvracení vznikající v důsledku nadměrné léčby Cushingova syndromu, což by mohlo představovat pro diabetika závislého na pravidelném příjmu krmiva velmi závažný problém.
Ve většině případů je diabetes mellitus diagnostikován dříve než Cushingův syndrom. U těchto pacientů je striktní kontrola diabetu před zahájením léčby trilostanem pravděpodobně nežádoucí. Je to proto, že po úspěšné léčbě Cushingova syndromu může dojít ke snížení potřebné dávky inzulínu. Pacienty bychom měli během prvních dnů léčby pečlivě sledovat a být připraveni v případě potřeby snížit podávanou dávku inzulínu.
Vzhledem k tomu, že se inzulin podává dvakrát denně, je logické podávat trilostan také dvakrát denně v počáteční dávce (off-label) 1 mg/kg (celková denní dávka 2 mg/kg). U několika psů, u kterých byl tento postup proveden, se diabetes jeví stabilnější – lze očekávat menší kolísání sérových koncentrací kortizolu v období mezi dávkami, což přináší lepší kontrolu glykémie. Je nutno upozornit, že se jedná o off-label počáteční dávku, kterou je nutno podávat po analýze poměru rizik a přínosů u konkrétního pacienta. Také je nutno před léčbou získat informovaný souhlas majitele.

Kolik % psů se stabilizovanou dávkou trilostanu, bude v budoucnu potřeba jeho zvýšení a co jsou ještě „obvyklé“ dávky vzhledem k tomu, že dříve byla dávka vyšší?

Potřebná dávka Vetorylu se může v průběhu času zvyšovat v důsledku růstu primárního nádoru hypofýzy nebo nadledvin, ačkoli nemáme žádné údaje o procentuálním podílu psů, kteří potřebují po stabilizaci dále zvyšovat podávané množství. Potřebná dávka přípravku se v průběhu času mění (ať už směrem nahoru nebo dolů), což ukazuje, jak potřebné je pacienta pravidelně sledovat a přizpůsobit dávku jeho stavu.

Když mluvíme o průměrné dávce, Ian Ramsey v roce 2010 zveřejnil přehled šesti studií provedených v předchozích letech. Počáteční dávky se pohybovaly od 0,5 mg/kg 2x denně do 20 mg/kg 1x denně a průměrná / mediánová konečná dávka v pěti studiích dosahovala rozmezí 2,8 až 7,3 mg/kg. Jedna z uváděných studií prokázala, že je možno snížit původní počáteční dávku Vetorylu uvedenou na etiketě.

V případě, že budete mít ještě nějaké doplňující otázky, prosím obraťte se přímo na kolegyni MVDr. Martinu Mudrákovou, nejlépe na její email: mudrakova@cymedica.com