Z materiálů společnosti Dechra přeložil MVDr. Radek Kašpar
V praxi jsme poměrně často postaveni před otázku, zda se jedná primárně o onemocněním srdce nebo o respiračními problémy. Článek se zamýšlí nad tím, čeho potřebujeme u takových pacientů dosáhnout a čemu je lepší se vyhnout.
V praxi se v podstatě potkáme se třemi častými klinickými příznaky nebo anamnézami, které majitelé popisují. Jedná se o problémy se zátěží nebo únavu následkem námahy nebo se pacient zadýchává následkem zátěže nebo i bez zátěže a trpí dyspnoe, případně se objevuje kašel.
Určitě se všichni chceme vyvarovat situaci, kdy pacienta mylně diagnostikujeme jako kardiaka a nasadíme mu drahou léčbu, i když ve skutečnosti se jedná o respirační problém. A tady je dobré myslet minimálně na čtyři důležité věci, kterými jsou:
- Plemenná predispozice;
- Klinické příznaky u těchto pacientů;
- Schopnost dobré auskultace, protože u mitrálního onemocnění se běžně vyskytuje šelest, popř. provést RTG plic a srdce;
- Využití diagnostických testů, přičemž máme k dispozici potencionálně tři možnosti: ProBNP test z krve, RTG hrudníku a echokardiografii.
Další otázkou je vhodně zvolená léčba psů se srdečním městnavým selháním, která velmi závisí na konkrétním stádiu srdečního selhání. Nejvíce variant léčby pak najdeme u pacientů nacházejících se ve stadiu C – případy klinického městnavého srdečního selhání. Léčbu musíme také přizpůsobit případnému akutnímu plicnímu edému. A někdy pro nás může být výzvou i to, že musíme řešit finanční možnosti některých majitelů.
Více informací naleznete v plném znění článku.
Jak máme rozlišit mezi onemocněním srdce a respiračními problémy? Co nechceme docílit a čemu se chceme vyhnout…
První otázku, kterou si většinou u „kolabujících“ pacientů klademe je, zda se jedná se o srdeční nebo respirační onemocnění?
V podstatě existují tři časté klinické příznaky nebo anamnézy, které majitelé popisují. Jedná se o problémy se zátěží nebo únavu následkem námahy nebo se pacient zadýchává následkem zátěže nebo i bez zátěže a trpí dyspnoe, případně se objevuje kašel. Jak tedy máme rozlišit mezi onemocněním srdce a respiračními problémy? Co nechceme docílit a čemu se chceme vyhnout je situace, kdy pacienta mylně diagnostikujeme jako kardiaka a nasadíme mu drahou léčbu, i když ve skutečnosti se jedná o respirační problém.
Prvním důležitým bodem je plemenná predispozice.
Onemocnění mitrální chlopně je časté u malých plemen psů, přičemž je doprovázeno hlasitým šelestem stupně 3 ze 4. Jedná se například o kavalíry, teriéry, jorkšíry a některé křížence. U větších plemen se s tímto problémem můžeme setkat například u border kolií. Dilatační kardiomyopatie (DCM) se objevuje spíše u středních a větších plemen. Jedná se o psy, kteří mají nejméně 15kg a z menších plemen se objevuje například u kokršpanělů. Běžnými plemeny, u kterých DCM diagnostikujeme, jsou pak dobrmani, boxeři, dogy, němečtí ovčáci, labradoři a vlkodavi. Velmi vzácně se kardiomyopatie objevuje u kříženců, protože se jedná o genetický problém. Výjimkou by mohl být kříženec dobrmana a boxera v první linii. Respirační problémy se pak objevují spíše u u plemen, která jsou náchylnější na nemoci dýchacích cest. Zvláště se jedná o brachycefalická plemena, která mají úzké nozdry, problémy s měkkým patrem, poruchy laryngu a trachey. Dále se respirační problémy často vyskytují u buldoků, bišonků, pekinézů, mopsů, shih-tzu a francouzských buldočků. Je tedy potřeba nezapomenout, že tato plemena trpí pravděpodobněji onemocněním dýchacích cest než srdečním selháním, i když mohou vykazovat náhodný šelest. Zaznamenáváme také případy kombinace obou problémů, ale respirační onemocnění je vždy výše na seznamu diferenciální diagnózy. Mezi další plemena, kde jsou respirační onemocnění častější, patří také west highland white teriér a kernteriér. Ti často mívají idiopatickou pulmonální fibrózu. U trpasličích pudlů a jorkšírů se objevuje tracheální kolaps. Stafordšírský bulteriér trpí epizodickou dynamickou nazofaryngeální poruchou.
Druhým důležitým bodem jsou klinické příznaky u těchto pacientů.
A. Psi s městnavým srdečním selháním, ať už v důsledku mitrálního onemocnění nebo DCM, mívají bledé sliznice, které se ovšem někdy objevují až po námaze. V klidu na ambulanci nemusí být tento jev zřetelný a je třeba vzít psa na krátkou procházku, aby se objevil. Když sledujete, jestli se u psa bledost sliznic objeví, nedívejte se na jazyk. Jazyk, pokud je bledý, se spíše barví do modra vzhledem k přítomné svalovině. Při diagnostice bledých sliznic nás zajímají pysky, dásně a spojivky. Sinusová tachykardie je častá, protože vzhledem k srdečnímu selhání se vyskytuje stálá aktivita sympatiku s cílem udržet chronotropní odpověď. Takže se objevuje sinusová tachykardie, a zvláště u pacientů s DCM se vyskytují arytmie v podobě ventrikulárních předčasných komplexů nebo atriální fibrilace. Také najdete dystenzi jugulárních vén, pokud se jedná o pravostranné selhání. Někdy lze vypalpovat dlaní úder v oblasti srdečního hrotu. Nezapomínejte toto vyšetření provést. Při kardiomegalii je srdce blíže hrudního koše a lze snadněji vypalpovat jeho činnost. Auskultace může odhalit cválavý rytmus s trojitým úderem nebo galopovým rytmem. U psů s pravostranným srdečním selháním se také objevuje ascites.
B. Naproti tomu psi s respiračními problémy spíše trpí cyanózou sliznic než jejich bledostí – cyanóza nastává v důsledku nedostatku kyslíku. Na rozdíl od sinusové tachykardie při srdečním selhání vykazují psi s respiračním onemocněním spíše sinusovou arytmii. A často v důsledku obstrukce dýchacích cest se jedná o sinusovou arytmii s výrazným respiračním úsilím. Dalším nálezem při auskultaci jsou inspirační praskoty s exspiračními pískoty. Inspirační praskoty představují znovu otvírání menších bronchů, které kolabují při exspiraci a znovu se otevírají při nádechu. Když ale pacienti vydechují a dýchací cesty se zužují, mohou vznikat exspirační pískoty. Tyto příznaky jsou velmi časté u onemocnění dolních cest dýchacích. Praskoty se objevují u psů pouze vzácně ve spojitosti s pulmonálním edémem, pokud se nejedná o konečné stádium pulmonálního edému. Pak už odkapává růžová tekutina z nosu a dutiny ústní, jsou to ovšem spíše vzácné situace. Takže když slyšíte praskoty, musí být respirační onemocnění jednou z prvních diferenciálních diagnóz.
Třetí důležitým krokem je samozřejmě schopnost dobré auskultace, protože u mitrálního onemocnění se běžně vyskytuje šelest.
Takže pokud narazíte na psa malého plemene, který vykazuje příznaky triády – problémy se zátěží, kašel nebo namáhavé dýchaní, ale nemá levý apikální srdeční šelest, jedná se o pacienta, který nemůže mít mitrální onemocnění. Tam, kde si s auskultací nejste jisti, je potřeba provést RTG plic a srdce, aby nedošlo ke špatné diagnóze. Například pokud u pacienta s šelestem na RTG vidíme, že zvětšení levého srdce je minimální, levá předsíň není zvětšená, ale jsou vidět patologické změny plic, tak se opět nejedná o pacienta s diagnózou městnavého srdečního selhání, ale pravděpodobně o psa s pulmonální fibrózou a pravostranným cor pulmonale. Také pokud se u pacienta vyskytuje tichý šelest, není to pravděpodobně šelest doprovázející srdeční selhání.
Čtvrtou variantou je využití diagnostických testů, přičemž máme k dispozici potencionálně tři možnosti.
A. ProBNP test z krve je velmi užitečný test s přesností v oblasti okolo 85%, takže se jedná o velmi zajímavý test, který pomůže s rozhodnutím, jestli pacient trpí kardiomegalií nebo ne.
B. RTG hrudníku pomáhají, ale jejich hodnota závisí na kvalitě provedení. Především čas, který věnujete umístění pacienta do správné polohy, provedení snímku v inspiriu a také potřebujete výkonný přístroj, který vytvoří rychlý ostrý snímek bez pohybového rozostření. Takže rentgen není jednoduchý, ale snímek hrudníku má tu výhodu, že zjistíte velikost srdce, změny na plicích a případné masy v dutině hrudní. Jedná se tedy o test přesně rozlišující mezi onemocněním srdce a plic.
C. Echokardiografie pomůže hlavně diagnostikovat dilatovanou levou předsíň. Pokud se jedná o případ srdečního selhání, ať už v důsledku mitrálního onemocnění nebo DCM, snažíme se prokázat zvětšenou dilatovanou levou předsíň. Samozřejmě můžete při skenování hrudníku najít i jiné věci, například pleurální efuzi nebo perikardiální efuzi. Taky lze diagnostikovat například pravostranné zvětšení u cor pulmonale.
II. Léčba psů se srdečním městnavým selháním
Nejtěžší je stanovení diagnózy. Pro vlastní léčbu je pak vhodné vyjít z doporučení, jak provádět optimální terapii. ACVIM vytvořila souhlasné stanovisko odborníků, které se týká diagnostiky a léčby myxomatózního onemocnění mitrální chlopně. A také je k dispozici článek v časopise Journal of Veterinary Internal Medicine sestavený mezinárodními experty na kardiologii. Ti poskytli závazné pokyny k tomu, jak vypadá správná léčba v jednotlivých stádiích srdečního selhání. Souhlasné stanovisko obsahuje mnoho informací, které jsou uvedeny na konci článku v přehledné Tabulce 1. Pacienti se srdečním selháním se dělí na stadium A, což jsou psi ohrožení srdečním selháním. Stadium B je preklinické – rozdíly jsou v tom, že pacienti B1 netrpí kardiomegalií, u pacientů B2 se objevuje kardiomegalie, ale bez klinických příznaků a stadium C reprezentuje klinicky zjevné městnavé srdeční selhání. Poslední je stadium D, což jsou velmi pokročilé případy nebo pacienti nereagující na léčbu. Nejvíce variant léčby najdeme u pacientů nacházejících se ve stadiu C – případy klinického městnavého srdečního selhání. Jsou to tedy pacienti s pulmonálním edémem, což lze potvrdit rentgeny hrudníku. Terapie je doporučena panelem mezinárodních expertů a zahrnuje čtyři hlavní skupiny léků:
- diuretika, jako je furosemid,
- pimobendan, což je inodilatátor,
- ACE inhibitory (inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu), jako jsou enalapril, benazepril
- spironolakton, inhibitor aldosteronu.
Plus experti také zmiňují monitorování pacienta v domácím prostředí.
Obecným základním cílem léčby je zlepšení kvalita života u pacienta, kterého léčíme. To znamená, že u kardiaků odezní potíže s dýcháním, což může být následek pulmonálního edému, a zlepší se schopnost zvládnout fyzickou zátěž. Pokud tedy pes dokáže lépe snášet zátěž a je méně unaven, je to příznivý výsledek. Také je potřeba zvládnout případný ascites, psi s bilaterálním srdečním selháním /pravostranným městnavým srdečním selháním mohou totiž trpět výrazným zvětšením dutiny břišní. Zvládnout tento problém vhodným diuretikem či kombinovanou terapií je velmi vhodné a důležité. Je vhodné také potlačit závažný kašel. Musíme ovšem majitelům vysvětlit, že ne vždy kašel úplně odezní a nastavit realistický cíl. Enormní kardiomegalie může totiž u pacientů s mitrálním onemocněním způsobovat přetrvávání alespoň mírného kašle a v některých případech je potřeba použít antitusika, aby úplně vymizel.
Proto když vezmeme do úvahy souhlasné stanovisko týkající se mitrálního onemocnění, jedná se vlastně o léčbu městnavého srdečního selhání ať už kvůli DCM nebo mitrální poruše. V každém případě potřebujeme tři základní formy medikace od počátku příznaků, tzn. městnání nebo pulmonálního edému. Mezi tři základní skupiny účinných látek určitě patří na prvním místě pimobendan: je to inodilatátor, takže ionotropní lék s vazodilatačním účinkem. Může mít také další příznivé účinky v oblasti inhibice cytokinů. Další v pořadí jsou neurohumorálně inhibiční léky, což jsou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu ACE inhibitory a spironolakton, antagonista aldosteronu. To jsou tři základní medikace od prvního dne léčby. Potřebujeme také diuretikum, které zvládne kontrolu retence tekutin, která probíhá stále a vede k pulmonálnímu edému a/nebo ascitu. A k tomu obvykle využíváme furosemid, ale jsou tu i další diuretika, která se objevují na trhu, jako je torasemid. Správné dávkování diuretik dokáže poskytnout kontrolu retence tekutin a jakmile ji dosáhneme, potřebujeme o něco nižší udržovací dávku, abychom kontrolovali produkci tekutin a zároveň nezpůsobili opačný jev, což je dehydratace.
Furosemid například musíme titrovat na optimální dávku pro každého jedince, a to i na základě přítomného pulmonálního edému. Proto jsou závazné pokyny variabilní, což někdy může být i mírně matoucí.
První dávka diuretika u psů s pulmonálním edémem je navrhována v rozpětí 1–3 mg/kg dvakrát denně. Udržovací dávka, kterou nasadíme po týdnu nebo dvou od začátku podávání, kdy došlo k odeznění úvodního pulmonálního edému a pes je zpátky na úrovni normovolémie, může být mnohem nižší. A opět se jedná o individuální záležitost podle stavu pacienta. Závazné pokyny zní, že můžeme dávku snížit o čtvrtinu nebo třetinu, pokud se rovnou nedostaneme na polovinu původní dávky. Pokud jde o dávkovací rozpětí, jedná se u furosemidu o 0,5–2mg/kg dvakrát denně.
Je opravdu důležité pacienta monitorovat pravidelně, například abychom zjistili, jestli nedochází ke znovuobnovení edému. Nejjednodušší možnost je, aby majitel zaznamenával frekvenci dýchání při odpočinku nebo ve spánku. Jako veterináři ovšem musíte sledovat případné vedlejší účinky příliš intenzivní terapie na funkci ledvin (prerenální azotemie) či problémy s deplecí elektrolytů jako jsou sodík, draslík a chloridy jako následek kombinace čtyř medikací určených na srdeční selhání.
Dalším krokem je úprava krmné dávky, tedy vhodná dieta. Pro psy se srdečním selháním je důležité, aby dostávali krmivo s vysokou chutností a dostatečným kalorickým obsahem, kvalitními bílkovinami a nízkým obsahem sodíku. Musí se jednat o krmivo s vysokou chutností, mírně sníženou hladinou sodíku a vhodným obsahem bílkovin a kalorií s cílem zachovat dobrou kondici pacienta. Pokud pes speciální dietu nepřijímá, je rozumné podat mu normální krmivo pro psy tak, abychom mu zajistili příjem kalorií a udrželi chuť. U psů s chronickým srdečním selháním může být ovšem problém se ztrátou chuti a anorexií. Tito psi dostávají hodně léků a jejich zdravotní stav může ještě zhoršovat prerenální azotemie a nízký draslík. Proto je důležité, aby přijímali alespoň nějaké krmivo. Jestliže jsou schopni konzumovat preskripční dietu, je to skvělé. Musíme u nich také monitorovat elektrolyty a to sodík, draslík a chloridy. Při pravidelném vyšetření krve tyto hodnoty sledujeme tak, aby byly na správné úrovni. Nízký draslík může také vést ke snížení apetitu.
Kachexie je opravdu problém u velkých plemen s dilatační kardiomyopatií. Tito psi mají tendenci ztrácet kondici a tělesný tuk, což je následek chronického onemocnění. Jejich tělesný stav pravděpodobně nastává v důsledku zvýšené hladiny cytokinů. Proti těmto poruchám působí EPA a DHA, které se vyskytují v rybím oleji. Je tedy doporučeno přidávat rybí olej do krmiva nebo zvolit vhodnou dietu s vysokým obsahem EPA a DHA. Dávka EPA a DHA musí být výrazně vysoká oprotinormální suplementaci v běžném krmivu.
Nutriční kardiomyopatie se vyskytuje u psů, kteří mají sekundární kardiomyopatické následky kvůli deficienci L-karnitinu nebo taurinu, případně se jedná o nutriční kardiomyopatii přidávající se k dilatační kardiomyopatii. Tyto stavy hrozí především u psů, kteří dostávají bezmasé diety. Psi si bohužel nedokáží vytvořit vlastní zásoby L-karnitinu a taurinu pouze ze zeleniny. Problémem jsou i diety bez obilovin, kde je nedostatečná absorpce těchto aminokyselin nebo diety s nízkým obsahem bílkovin. Proto je u těchto pacientů nezbytné přidávat do krmiva L-karnitin nebo taurin.
III. Léčba psů s akutním pulmonálním edémem
Tyto případy jsou v běžné praxi vzácné, ale pokud se vyskytnou, je jejich průběh vždy dramatický. Pacient je většinou prezentován ve stavu, kdy mu odkapávají z dutiny ústní a z nosu kapky narůžovělé serózní tekutiny. Není podobná slinám, které jsou pastovité a lepkavé. Není to krev, která by se srážela a byla relativně hustá. Jedná se spíše o vodnatou tekutinu mírně zbarvenou krví. U zvířete, které je při vědomí, může být napěněná, tak jak se vzduch a tekutina míchají v průdušnici a dýchacích cestách. Jedná se tedy o závažný pulmonální edém a je to případ, kdy můžete při auskultaci slyšet praskoty u pacienta se srdečním selháním. Ale pokud slyšíte praskoty u psa, kde máte podezření na srdeční selhání, je pravděpodobné, že mu bude odkapávat narůžovělá serózní tekutina z nosu a dutiny ústní. Pokud tomu tak nebude, jedná se pravděpodobněji o psa s respiračními problémy a musíte se zamyslet, při kterých dýchacích problémech se praskoty objevují. Také DCM může způsobit pulmonální edém.
Stav těchto pacientů se většinou dramaticky změní v průběhu cesty na veterinární pracoviště. Při vyšetření těchto pacientů musíme minimalizovat jakýkoli další stres, což je většinou velmi obtížné. Ideální je s pacientem minimálně manipulovat. Tedy „pouze“ podat diuretika (ideálně furosemid), a to intramuskulárně nebo subkutánně, protože pokud budeme zavádět intravenozní kanylu hrozí, že pes uhyne. Většinou nemůžeme u těchto psů provést rentgenové vyšetření, ani je jakkoli fixovat. Klíčem je tedy furosemid, klid a kyslíková terapie, pokud máte kyslíkový box a zvíře to bude tolerovat. Někdy je vhodné podat slabé dávky opiátů, protože tito pacienti mohou pociťovat paniku z důvodu velkého množství tekutin v plicích.
Může se jednat o velmi malou dávku butorphanolu nebo jsou používány náplasti s nitroglycerinem. Tento lék se používá v humánní medicíně u lidí trpících anginou. Působí jako dilatátor koronárních cév, takže pomáhá při léčbě anginy. Také je to pulmonální arteriální a venózní dilatátor, takže u srdečního selhání snižuje objem krve městnající se v plicích a přesouvá krev do velkých cév. Neexistuje jasná shoda, do jaké míry je účinný u psů, jedná se zatím pouze o zkušenosti některých kolegů. Nicméně se jedná o velmi levný lék, který je běžně dostupný a u psů se aplikuje na vnitřní část ušního boltce/boltců na prvních 12 hodin
u velmi kritických stavů.
Kyslík podáváme tam, kde je to vhodné a také bezpečné, protože stále musíme mít na mysli pravidlo minimální manipulace s pacientem. Takže pokud máte box s kyslíkem, kam můžete psa umístit a suplementovat a obohatit vzduch v komoře na obsah kyslíku 30 – 40%, je to skvělé. Také je potřeba poučit zaměstnance, že nemohou náhle otevřít dveře kyslíkového boxu, protože pak klesne kyslík okamžitě na 21% a vzduch už není kyslíkem obohacen. Pak trvá opět několik minut, než v boxu dosáhneme potřebné koncentrace kyslíku. Zásadní je monitorovat z určité vzdálenosti frekvenci dýchání a údaje zanášet do grafu. Za dobrý výsledek můžeme považovat to, že se frekvence dechů během několika hodin sníží z 50 až 60 dechů za minutu na 30 dechů za minutu.
Jakmile jsou tito psi schopni polykat, je vhodné podat orální aplikaci pimobendanu. Nově je k dispozici také tekutý perorální roztok, který může toto podání usnadnit. Stále však musíme pamatovat na opakované podání furosemidu v dávce 3–4 mg/kg furosemidu intramuskulárně a to každé 1–2 hodiny v závislosti na závažnosti příznaků až do chvíle, kdy pacient začne močit. Stále také mějte na paměti minimální manipulaci s pacientem, takže není vhodné je v tuto chvíli venčit, aby se vymočili.
Jakmile pes začíná odpovídat na léčbu a frekvence dýchání se zklidňuje a dochází k postupnému zpomalování pomocí kombinované léčby založené na klidu, furosemidu a někdy i opiátů a pimobendanu, je vhodné začít snižovat dávku furosemidu na aplikaci třikrát až čtyřikrát denně. Po 24 hodinách už víme více, protože důležitým bodem zlomu je obvykle 12 hodin od zahájení léčby. Pes se začne buď po 6–12 hodinách lepšit nebo v případě špatné situace, která se nemění ani po 12 hodinách, je jeho prognóza špatná. Pokud se stav po 24 hodinách zlepšil, je možné udělat RTG. U pacienta s dilatační kardiomyopatií a pulmonálním edémem by měl být dobře vidět právě pulmonální edém rozšířený v diafragmatických plicních lalocích, elevovaná karina, což ukazuje na zvětšení srdce, dále vzdušné bronchogramy, protože celý alveolární prostor je vyplněn bílou tekutinou a jediným vzdušným místem jsou malé černé pruhy odpovídající malým bronchům, které postupují směrem do periferních plicních polí.
IV. Léčba v případě, že musíme řešit finančních možností některých majitelů
Optimální léčba městnavého srdečního selhání v důsledku buď DCM nebo mitrálního onemocnění zahrnuje čtyři základní formy medikace: pimobendan, ACE inhibitory a spironolakton v kombinaci spolu s diuretikem, jako je furosemid. Problém může nastat u majitelů, kteří jsou omezeni financemi, a pak je nutno vybrat jeden nebo maximálně dva léky z této skupiny.
Jedničkou musí být vždy diuretika. Zde je absolutní shoda, že toto opravdu funguje. Takže začneme s aplikací furosemidu na základě úvodní dávky léčby a pokračujeme u dlouhodobých pacientů dávkou udržovací. Účinek tohoto léku je jistý, ale otázkou je jaký druhý lék podávat, jestliže můžeme zvolit pouze dva léky. Za tímto účelem již proběhlo několik studií, které prokázaly, že druhým nejlepším lékem je pimobendan. Tuto informaci jednoznačně potvrdila například studie QUEST, která byla uveřejněna v odborném časopise Journal of Veterinary Internal Medicine. V této studii byly sledovány dvě skupiny psů náhodně určených buď k podávání pimobendanu nebo benazeprilu. V obou skupinách bylo použito pro základní léčbu diuretikum. Studie sledovala počty psů, kteří v terapii pokračovali, počet dnů přežití a přežití jeden rok od začátku studie, což byl klíčový parametr účinnosti obou léků. Je známo, že psi ve skupině s pimobendanem měli lepší přežití než psi, kteří dostávali benazepril. Medián časového období do splnění primárního kritéria studie byl u psů s pimobendanem 267 dnů, což je mnohem lepší výsledek než u skupiny s benazeprilem, kdy se jednalo o 140 dnů, takže celkové snížení rizika bylo na úrovni 32%. Z tohoto důvodu má být jako druhý lék při mitrálním onemocnění použit pimobendan. Při podávání pimobendanu je potřeba si uvědomit, že se jedná o relativně velké rozpětí dávky mezi 0,1 mg/kg 2x denně až 0,3 mg/kg 2x denně, takže máte docela široké rozpětí dávky, se kterou můžete začít pacienta léčit. U psů s onemocněním mitrální chlopně je pravděpodobnost, že budou žít ještě několik let, a je proto možné začínat s nižší nebo střední dávkou pimobendanu. Tento přístup může znamenat, že majitelé ušetří hodně peněz. Řekněme například, že máme psa o hmotnosti 12kg s mitrálním onemocněním. Takže když si propočítáte dávku na jeho váhu, znamená to rozpětí celkové dávku mezi 1,2mg 2x denně až 3,6mg 2x denně. Pokud tedy kalkulujeme náklady na nižší dávku, je možné ušetřit až 35% ceny léku. Psi s dilatační kardiomyopatií mají mnohem kratší prognózu přežití a je doporučeno podat spíše dávku střední až vysokou. Pokud majitel nemá dostatek financí, je i zde možné zvolit dávku střední.
Další variantou je použití benazeprilu. Zde vycházíme ze studie BENCH, která byla publikován v roce 1999 v odborném časopise Journal of Veterinary Cardiology. Studie také sledovala dvě skupiny psů – náhodně rozdělení pacienti dostávali buď benazepril nebo placebo. Oběma skupinám byl také aplikován furosemid. Ze studie zřetelně vyplynulo, že přidání benazeprilu k furosemidu přineslo příznivější výsledek u sledovaných kardiaků. Střední čas přežití pro benazepril byl 428 dnů, zatímco skupina s placebem dosáhla pouze 158 dnů, což znamená výrazné snížení rizika o 49%. I tento výsledek představuje důležitý rozdíl, který musíme při výběru lékové terapie vzít v úvahu.
Další možností je použití spironolaktonu. Existuje studie publikovaná v roce 2010 v odborném časopise Journal of Veterinary Internal Medicine. Jedná se opět o klasické uspořádání, dvě skupiny náhodně rozdělených psů, z nichž jedna dostávala spironolakton a druhá sloužila jako kontrolní skupina. Výsledkem bylo, že psi, kteří dostávali spironolakton spolu se základní medikací, měli mnohem delší přežití, než kontrolní skupina. Proto opět skupina se spironolaktonem dosáhla primárního sledovaného parametru v 10,8% případů, kdežto v kontrolní skupině to bylo ve 25% případů. Opět můžeme říci, že se jedná o významné snížení rizika o 55%. Spironolakton je proto rozhodně důležitý lék, což prokázala i humánní studie s názvem RALES.
Všechny čtyři léky jsou důležité, samozřejmě že diuretika jsou jednička při potlačení pulmonálního edému, nicméně je těmto pacientům nutné přidat alespoň jeden další lék, aby byla léčba účinná. Jestliže máme přidat druhý lék, je logické, že na základě výsledků studie QUEST to bude pimobendan. Ale i ACE inhibitory případně spironolakton prokázali také své příznivé účinky na přežití v rámci provedených studií. Dalším bodem, o kterém musíme přemýšlet, je dávka těchto léků. Víme, že v případě pimobendanu je tu velké rozpětí, takže pokud se jedná o pacienta s mitrálním onemocněním na začátku, vyplatí se z hlediska nákladů na terapii podávat nízkou dávku, ale jestliže máte pacienta s DCM, je nutné použít alespoň střední dávku, resp. začít hned s vysokou dávkou, abychom zlepšili přežití.
Je tedy možné i to, že se rozhodnete podávat nižší doporučenou dávku u všech vhodných léků – pimobendan, ACE inhibitor a spironolakton, a tak dosáhnete stejně dobrou cenu léčby jako při podávání samotných diuretik a pimobendanu ve vysokých dávkách. Někdy může být finančně výhodné kombinovat dva léky v jedné tabletě. Dále je možné využít různých velikostí tablet nebo obsahů účinných látek. Často se vyplatí zvolit velkou tabletu a rozčtvrtit ji a pak aplikovat menší část tablety.
SHRNUTÍ:
- Při auskultaci potvrdit/vyvrátit šelest. U malého plemene psa by v případě mitrálního onemocnění měl být přítomen hlasitý šelest. U velkých plemen psů spíše očekáváme dilatační kardiomyopatii spojenou s těžko rozlišitelným šelestem, tichým šelestem nebo s nepřítomností šelestu. Avšak malá plemena s postižením mitrální chlopně musí mít hlasitý šelest. Mluvíme o stupni šelestu 4–5 nebo 6. U obou typů onemocnění, mitrálního postižení i dilatační kardiomyopatie, se primárně vyskytuje levostranné městnavé srdeční selhání, tzn. pulmonální edém. Takže krev se vrací zpátky přes levou předsíň do pulmonálních vén a do plic, což vyvolává překrvení.
- Vyšetření ultrazvukem nebo RTG. Pokud příznaky vznikají následkem mitrální poruchy nebo DCM a pes obtížně dýchá nebo kašle, musí být přítomno dilatované levé atrium, a to je potřeba prokázat při vyšetření ultrazvukem nebo rentgenem.
- Vybalancovat dávku diuretik. Jejich vhodná dávka musí odpovídat závažnosti onemocnění a cílem je, aby se pacient zbavil veškeré nadměrně zadržované tekutiny, která je obvykle na plicích. Z dlouhodobého hlediska ovšem musíme najít nižší udržovací dávku tak, abychom zachovali rovnováhu a zabránili opakovanému zadržování tekutiny a obnovení dyspnoe. Také ale nechceme léčit přehnaně a poškodit funkci ledvin nebo způsobit depleci elektrolytů.
- Pravidelné monitorování i průměrně postižených pacientů a v případě závažnějšího postižení ještě častěji. Je potřeba vědět, který pacient potřebuje častější kontroly a kterému stačí jejich nižší frekvence. První kontrolu je většinou vhodné provést 5 až 10 dnů po nasazení terapie. Pak intervaly prodloužíme tak, že pes s dilatační kardiomyopatií potřebuje kontrolu alespoň jednou měsíčně, protože prognóza u těchto jedinců je závažnější a doba přežití mnohem kratší. U psů s mitrální poruchou stačí kontrola jednou za tři měsíce.
- Pravidelně provádět biochemické a hematologické vyšetření krve těchto pacientů. Primárně sledujeme funkci ledvin a zároveň monitorujeme elektrolyty z důvodu použití diuretik.
- Vhodné je také požádat majitele o monitorování pacienta v domácnosti, kdy by měl majitel zaznamenávat údaje o frekvenci dýchání, hmotnost psa a jeho apetit, závažnost kašle, případně
jeho celkový stav.
