Tabulka č. 5: Klinický význam abdominálních palpačních nálezů při onemocnění střev
SPECIFICKÁ DIAGNÓZA CHRONICKÝCH PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ
Jakmile je na základě výsledků anamnézy a klinického vyšetření zjištěno, zda se jedná o problém tenkého nebo tlustého střeva, lze stanovit specifickou diagnózu pomocí vhodných diagnostických testů (Tabulka č. 6). U chronických průjmů z tenkého i tlustého střeva se standardně provádí vyšetření krevního obrazu, biochemické vyšetření krve, analýza moči a kompletní vyšetření trusu.
Rutinní krevní obraz a biochemické vyšetření
U déletrvajících případů může být přítomna anémie, která se obvykle připisuje chronickému krvácení. Změny v počtu leukocytů nejsou obvyklé, ale lymfopenie se vyskytuje asi u 50 % psů s lymfangiektázií. Eozinofilie (nevysvětlitelná přítomností parazitární infekce) může indikovat eozinofilní enteritidu.
Ačkoli jsou změny v krevním obraze neobvyklé, jejich přítomnost může pomoci rozlišit mezi primárními gastrointestinálními poruchami a systémovým nebo metabolickým onemocněním. Mírné zvýšení aktivity jaterních enzymů (AP a ALT) je poměrně časté u zánětlivých střevních onemocnění, zatímco u některých psů trpících enteropatií se ztrátou proteinů (protein losing enteropathy, PLE) může být pozorována hypoproteinémie.
Tabulka č. 6: Sekvenční diagnostika chronického průjmu
Vyšetření trusu
Komplexní vyšetření trusu by mělo vždy zahrnovat makroskopické i mikroskopické vyšetření. Často je užitečné pozorovat zvíře při defekaci, protože příznaky průjmu tenkého nebo tlustého střeva, které lze na základě anamnézy zaměnit, mohou být při přímém pozorování defekace snadno patrné. Makroskopické vyšetření čerstvého vzorku trusu je nezbytné pro posouzení objemu, barvy a konzistence, jakož i pro zjištění přítomnosti krve a hlenu. Mikroskopické vyšetření trusu přímou (výtěr) i nepřímou (flotace) technikou na průkaz parazitární infekce je u každého psa s průjmovým
onemocněním povinné. Bakteriologická kultivace trusu není příliš přínosná, ale v případě podezření na infekci Salmonella sp. nebo Campylobacter sp by měla být zvážena. Test na přítomnost toxinu bakterie Clostridium perfringens by měl být u pacientů s příznaky průjmu z tlustého střeva prováděn rutinně. Spory C. perfringens. lze rovněž identifikovat přímým výtěrem.
POČÁTEČNÍ PŘÍSTUP
Po vyloučení infekčních a metabolických příčin může být vhodné jednoduše změnit dietu pacienta na vysoce stravitelný produkt s jediným zdrojem proteinů. Vhodná je také léčba širokospektrálním anthelmintikem, jako je např. fenbendazol, a antibiotikem, jako je metronidazol nebo tylosin. U pacientů s průjmem z tlustého střeva může být vhodná léčba sulfasalazinem.
PRŮJEM Z TENKÉHO STŘEVA
Po absolvování výše uvedených vyšetření by mělo být možné rozhodnout, zda převažují příznaky průjmu z tenkého nebo tlustého střeva. Diagnostická vyšetření průjmu z tenkého střeva jsou uvedena v Tabulce č. 7.
Tabulka č. 7: Diagnostická vyšetření při onemocnění tenkého střeva u psů a koček
Test TLI (trypsin-like immunoreacitivity, trypsinu podobná imunoreaktivita)
Stanovení koncentrace trypsinogenu v séru je nejjednodušším a nejspolehlivějším testem pro diagnostiku exokrinní pankreatické insuficience (EPI). Normální rozmezí se pohybuje mezi 5 a 35 μg/l. Koncentrace pod referenčním rozmezím odpovídají diagnóze EPI.
Zobrazování dutiny břišní
Rentgenové snímky jsou u většiny psů a koček trpících chronickým průjmem obvykle interpretovány jako normální. U některých pacientů však mohou odhalit viscerální posun, nezjištěné cizí těleso nebo masu. Pokud to okolnosti dovolí, měly by být v rámci prvotního získávání informací provedeny také přehledové rentgenové snímky hrudníku. Série kontrastních baryových snímků horní části gastrointestinálního traktu (GIT série) je obvykle málo přínosná a ekonomicky neefektivní. Kontrastní rentgenové snímky mají nejdůležitější diagnostickou roli při hodnocení pacientů trpících zvracením v důsledku gastritid nebo poruchami spojenými s prostorově blokujícími lézemi tenkého střeva. Abdominální ultrazvuk umožňuje přesné měření tloušťky střevní stěny s následným využitím pro diagnózu a prognózu. Tato technika může pomoci přesně lokalizovat ohraničené léze, jako jsou střevní nádory, případně identifikovat onemocnění spojená s difuzním ztluštěním střeva, jako je zánětlivé onemocnění střeva nebo difuzní střevní lymfom.
Vyšetření funkce GIT
Stanovení koncentrace sérového folátu a kobalaminu je užitečné při hodnocení funkce GIT a při diagnostice bakteriálního přerůstání tenkého střeva. Mezi další testy funkce GIT patří orální test absorpce tuků, xylózový absorpční test, dechový test s vodíkem a testy střevní permeability. Všechny tyto testy, s výjimkou orálního testu absorpce tuků, se obvykle provádějí pouze na univerzitních pracovištích.
Endoskopická nebo chirurgická biopsie
U pacientů s chronickým onemocněním tenkého střeva jsou validními a účinnými diagnostickými technikami buď endoskopická biopsie, nebo explorativní laparotomie s několikanásobnou biopsií tenkého střeva. Biopsie odhalí základní patologii a umožní informované rozhodnutí o výběru vhodné terapie. Vzorků střevní biopsie je třeba odebrat více a po celé délce střeva, i když
se střevo na pohled a na dotek jeví normálně. Příčinou je fakt, že jen málo difuzních střevních onemocnění je spojeno s makroskopickými změnami a většinu z nich lze diagnostikovat pouze histologicky.
Reakce na terapii
Lze říci, že vhodná dietární nebo farmakologická terapie aplikovaná po logické snaze snížit počet diagnostických možností na jednu nebo dvě je sama o sobě validním diagnostickým „testem“. Příznivá odpověď na změnu diety, pankreatické enzymy, kortikosteroidy nebo vhodná antibiotika, jako je metronidazol nebo tylosin naznačuje diagnózu, poskytuje funkční nebo specifickou léčbu průjmu a uspokojí klienta. Jak bylo uvedeno výše, někteří psi a malá část koček trpících chronickým průjmem dobře reagují na samotnou změnu diety, kterou je třeba vyzkoušet již na počátku procesu. Dieta by měla pokud možno obsahovat proteiny pouze z jednoho zdroje a být snadno stravitelná. V současné době je k dispozici řada komerčních diet, které tato kritéria splňují. Diety s nízkým obsahem tuku jsou indikovány pouze po stanovení konkrétní diagnózy a při prokázané steatorei.
Někteří pacienti se závažným onemocněním tenkého střeva (obvykle ti s úbytkem hmotnosti a hypoproteinémií) mohou trpět sekundární pankreatickou insuficiencí. U těchto pacientů je střevní stěna natolik poškozena, že se již nemůže podílet na stimulaci pankreatické sekrece, a pacient je natolik podvyživený, že nedokáže syntetizovat dostatek enzymů pro normální průběh trávení. Stav těchto pacientů se zlepší, pokud se jim během několika prvních týdnů suplementuje krmivo pankreatickým enzymem v prášku.
Pokud byly vyloučeny jiné zásadní příčiny průjmu, lze u pacienta předpokládat zánětlivé onemocnění střev (IBD) se sekundárním bakteriálním přerůstáním. Je však třeba zdůraznit, že až do vyloučení střevní biopsií zůstává mezi možnými příčinami i difúzní střevní lymfom. Tyto dva problémy se léčí imunosupresivními dávkami prednisonu (1 mg/kg q12h po dobu 2–3 týdnů, poté snížení) a metronidazolu (10–15 mg/kg q12h po dobu 2–4 týdnů nebo déle). Přijatelnou alternativou je tylosin (15–20 mg kg q12h) nebo tetracyklin (10 mg/kg q12h). Pacientům léčeným
vysokými dávkami kortikosteroidů je třeba podávat prostředky na ochranu žaludeční sliznice (např. ranitidin 2 mg/kg q12h). To platí zejména u pacientů trpících těžkou protein-energetickou malnutricí.
PRŮJEM Z TLUSTÉHO STŘEVA
Změna diety
Převedení pacienta na snadno stravitelnou nízkozbytkovou dietu může být přínosné díky snížení objemu trusu a obsahu vody v průjmu. Někteří lékaři doporučují také krmivo s obsahem fermentovatelné vlákniny (např. Iams low residue) na základě předpokladu, že nižší pH tlustého střeva (snižované právě fermentací) inhibuje produkci klostridiového toxinu. Rovněž některé případy zánětlivých onemocnění tlustého střeva u koček i psů mohou reagovat na převedení pacienta na krmivo obsahující proteiny, se kterými se zvíře dosud nesetkalo. Někteří lékaři
preferují symptomatickou léčbu průjmu z tlustého střeva pomocí diety obsahující nefermentovatelnou vlákninu.
MALÁ PRAXE
Kolonoskopie a biopsie
Pro získání přesné diagnózy a následnou léčbu onemocnění tlustého střeva je nezbytné vyšetření a biopsie tlustého střeva pomocí rigidního kolonoskopu nebo flexibilního kolonoskopu s optickým vláknem. Snadnost této techniky a cenné diagnostické informace, které lze pomocí kolonoskopie získat, její používání v soukromé praxi jistě odůvodňují. Jelikož se zdá, že většina onemocnění tlustého střeva u psa zasahuje celé tlusté střevo, postačí u většiny psů trpících onemocněním tlustého střeva ke stanovení konkrétní diagnózy vyšetření rigidním koloskopem, který umožňuje diagnostiku sestupného kolonu a rekta.
Specifickou diagnózu umožní stanovit histologické vyšetření bioptického vzorku odebraného kolonoskopem. Většina případů kolitidy u psů je idiopatická a léčí se sulfasalazinem (25 mg/kg q8h), ale nádory a méně časté typy kolitidy (jako je např. eozinofilní kolitida) vyžadují pro stanovení správné prognózy a terapie specifickou histologickou diagnózu.
Vyšetření stolice na přítomnost klostridií
Trus by měl být dále testován na přítomnost klostridiového toxinu (pokud se tak ještě nestalo). Nedávné studie však přílišné spoléhání na tento test zpochybnily, protože tento toxin lze zřejmě nalézt i u normálních psů.
Racionální terapie
Pokud klient nedovolí diagnostická vyšetření nebo není-li k dispozici kolonoskop, může být pacient léčen na kolitidu sulfasalazinem v dávce 25-40 mg/kg q8h pro psa, 20 mg/kg q12h pro kočku. Jedná se o lék volby pro léčbu kolitidy a mnoho pacientů na něj po 7–14 dnech léčby reaguje příznivě. Mezi další vhodné léky patří tylosin a metronidazol, které se používají k léčbě klostridiového přerůstání, a prednison pro léčbu eozinofilní kolitidy.
ZÁVĚR
Diagnostika příčiny chronického průjmu může být zdlouhavý, frustrující a často i nákladný proces. Má-li však být dosaženo vyléčení, je specifická diagnóza nezbytná – na rozdíl od akutního průjmu, který zpravidla odezní samovolně, vyžaduje chronický průjem specifickou terapii. Dlouhodobá symptomatická terapie je neopodstatněná a nevhodná, protože vede k nespokojenosti
klienta a často i ke zhoršení stavu nebo smrti pacienta.
