Dr. Jamie Walker
Článok sa venuje možnosti transdermálnej aplikácie methimazolu (Felimazole®, Dechra) pri diagnóze hypertyreózy. Methimazol je aplikovaný vo forme gélu na neosrstenú kožu ušnice, cez ktorú preniká do krvného riečišťa.
V EÚ zatiaľ ide o alternatívnu metódu podania tejto účinnej látky, avšak v USA je už nejaký čas dostupný produkt na podanie na kožu v oblasti ušnice (finálny produkt sa pripravuje priamo v lekárni). Obdobný prípravok je aktuálne dostupný aj na Novom Zélande.
V článku je v tabuľke súhrn informácií z niekoľkých vykonaných štúdií. Ďalej sa tu dočítate informácie, či a aký je dôležitý „nosič“, aké sú výhody a nevýhody tejto transdermálnej aplikácie a aký je postoj významných veterinárnych endokrinológov (KOL) k tejto metóde aplikácie methimazolu. Každopádne v podmienkach CZ/SK by mala byť táto aplikácia použitá, až keď zlyhá metóda perorálneho podávania, teda na konci tzv. „kaskády“. Avšak bolo jednoznačne dokázané, že aj transdermálne podanie methimazolu viedlo u väčšiny takto liečených mačiek k významnému zlepšeniu ich zdravotného stavu. Navyše bol tento spôsob podania mačkami veľmi dobre tolerovaný.
Methimazol (čiže tiamazol) je účinnou látkou prípravku Felimazole®, ktorý je určený na liečbu mačiek s hypertyreózou.
Jamie Walker, publikované 2013 – redakčne skrátené (Plné znenie článku je v slovenčine aj angličtine dostupné v Cymedica). Preložil: Radek Kašpar
Transdermálna aplikácia methimazolu je alternatívnou metódou veterinárnej liečby mačiek s hypertyreózou. Methimazol je aplikovaný vo forme gélu na neosrstenú kožu ušnice, cez ktorú preniká do krvného riečišťa. Transdermálny methimazol je už nejaký čas dostupný v USA (produkt sa pripravuje priamo v lekárňach), prípravok obsahujúce túto látku je v súčasnej dobe k dispozícii aj na Novom Zélande (Hyper-TTM EarSpot od spoločnosti Bayer Animal Health – viď http://www.bayeranimal.co.nz/products/hyper-t-earspot.aspx, kde nájdete ďalšie podrobnosti vrátane MSDS, rýchleho sprievodcu, brožúry pre spotrebiteľa a kalkulátor dávkovania).
V Európe aktuálne nie je pre veterinárne účely registrovaný žiadny prípravok na transdermálnu aplikáciu methimazolu, nedávno však začal držiteľ registrácie na výrobu tzv. špeciálnych prípravkov („specials“) dodávať transdermálny methimazol veterinárom vo Veľkej Británii.
Na tému použitie transdermálneho methimazolu u mačiek bolo publikovaných 6 pôvodných výskumných prác. Výsledky štúdií hodnotiacich klinickú účinnosť u mačiek s hypertyreózou pri použití rôznych dávok naznačujú, že transdermálne použitie methimazolu je účinné. Niektoré štúdie uvádzajú, že transdermálna účinnosť je rovnocenná účinnosti perorálnej liečby. Avšak nebolo vylúčené, že niektoré z liečených mačiek mohli gél zjesť pri starostlivosti o srsť a methimazol sa u nich skôr vstrebal gastrointestinálnou cestou ako transdermálne.
Transdermálny methimazol môže byť vhodný pre mačky, ktoré neznášajú perorálnu liečbu. Ďalšou možnou výhodou transdermálneho methimazolu je nižší výskyt nežiaducich gastrointestinálnych reakcií (nechutenstvo, vracanie), ktoré občas pozorujeme pri podaní perorálneho methimazolu, ak sú tieto reakcie dôsledkom priameho dráždenia gastrointestinálnej sliznice methimazolom. Možným nežiaducim účinkom transdermálneho methimazolu je však podráždenie kože / erytém (začervenanie) v mieste aplikácie. Systémové nežiaduce reakcie na methimazol, ktoré sú považované za idiosynkratické / imunitne sprostredkované, sa môžu objaviť pri podaní transdermálnej aj perorálnej formy.
Transdermálny methimazol má určité potenciálne nevýhody, z ktorých najvýznamnejšia je bezpečnosť majiteľa zvieraťa, t.j. riziko vystavenia majiteľa pôsobenia lieku. Existuje podozrenie, že methimazol má teratogénne účinky u človeka (môže vyvolať fyzické defekty u vyvíjajúceho sa embryá), pričom tieto účinky boli potvrdené u iných druhov. Niektorí ľudia môžu byť voči methimazolu precitlivení a môžu sa u nich objaviť kožné reakcie.
Špeciálny prípravok obsahujúci transdermálny methimazol od spoločnosti Summit Veterinary Pharmaceuticals bude pravdepodobne v obľube autorít v odbore (KOL) a tiež praktických veterinárov (najmä tých so záujmom o endokrinológiu), ktorí ocenia možnosť ďalšej podpory liečby zložitých prípadov hypertyreózy u mačiek. Je potrebné zdôrazniť, že účinnosť a bezpečnosť u cieľových druhov nebola preukázaná. Špeciálne prípravky sú teda až následnou možnosťou v rámci rozhodovacieho stromu tzv. „kaskády“ a veterinári by mali primárne využiť vhodné registrované veterinárne prípravky.
Nižšie uvádzame dáta týkajúce sa transdermálneho methimazolu so zameraním na bezpečnosť a účinnosť. Do úvahy sa berú výhody a nevýhody tejto liečebnej metódy (v porovnaní s perorálnym podávaním methimazolu) a názory významných autorít v odbore (KOL).
Vědecké štúdie
Na tému použitia transdermálneho methimazolu u mačiek bolo publikovaných 6 pôvodných výskumných prác (pozri nižšie a Tabuľka 1).
HOFFMAN, S.B., YODER, A.R. & TREPANIER, L.A. (2002) Bioavailability of transdermal methimazole in a pluronic lecithin organogel (PLO) in healthy cats. Journal of Veterinary Pharmacology and erapeutics 25: 189-193
HOFFMANN, G., MARKS, SL, TABOADA, J., HOSGOOD, G.L. & WOLFSHEIMER, K.J. (2003) Transdermal methimazole treatment in cats with hyperthyroidism. Journal of Feline Medicína a Surgery 5: 77-82
SARTOR, L.L., Trepanier, L.A., KROLL, M.M., Rodan, I. & CHALLONER, L. (2004) Efficacy and safety of transdermal methimazole in treatment cats with hyperthyroidism. Journal of Veterinary Internal Medicine 18: 651-655
LÉCUYER, M., PRINI, S., DUNN, M.E. & DOUCET, M.Y. (2006) Clinical effi cacy and safety of transdermal methimazole in the treatment of feline hyperthyroidism. Canadian Veterinary Journal 47: 131-135
HILL, K.E., GIESEG, M.A., KINGSBURY, D., LOPEZ-VILLALOBOS, N., BRIDGES, J. & CHAMBERS, P. (2011) e effi cacy and safety of a novel lipophilic formulation of methimazole for the once daily transdermal treatment of cats with hyperthyroidism. Journal of Veterinary Internal Medicine 25: 1357-1365. Poznámka: Údaje z tejto štúdie boli použité v rámci procesu registrácie prípravku Hyper-T EarSpot spomínaného vyššie.
BORETTI, F.S., SIEBER-RUCKSTUHL, N.S., SCAFER, S., BAUMGARTNER, C., RIOND, B., HOFMANN-LEHMANN, R. & REUSCH, C.E. (2013) Duration of T4 suppression in hyperthyroid cats treated once and twice daily with transdermal methimazole. Journal of Veterinary Internal Medicine epub
JE DÔLEŽITÉ „VEHIKULUM“?
V piatich zo šiestich vyššie uvedených štúdií bol ako vehikulum použitý gél PLO („pluronic lecitín organogél“). Výnimkou bola štúdia autorov Hill a kol. (2011), ktorí použili inovatívne lipofilnú formu, čo zdôvodnili tým, že lieky rozpustné v lipidoch (tukoch), ako je methimazol, budú pravdepodobne stabilnejšie v lipofilnom géle. Výsledky tejto štúdie potvrdili, že transdermálny methimazol je rovnako účinný ako perorálny karbimazol, a naznačili, že inovatívna lipofilná forma je vhodnejším vehikulom ako PLO. Autori najnovšej štúdie (Boretti a kol., 2013), ktorí pracovali s methimazolom v PLO, uvádzajú dobré výsledky spočívajúce v klinickom zlepšení a trvalom znížení hladiny T4. Bola tiež zaznamenaná vysoká úroveň spokojnosti majiteľov mačiek, čo sa týka ľahkého podania lieku. Táto štúdia síce bola nekontrolovaná (transdermálna aplikácia nebola porovnávaná s perorálnou liečbou), jej autori však na základe svojich nálezov spochybnili závery štúdie Hill a kol. (2011), že inovatívna lipofilná forma je vhodnejším vehikulom ako PLO. Boretti a kol. (2013) na základe svojich zistení konštatovali, že použitie PLO ako vehikula nemá žiadne nevýhody. Uvádza tiež, že v súčasnej dobe nie je možné povedať, ktorý prípravok je lepší (či inovatívny lipofilný gél alebo PLO), pretože doteraz neboli vzájomne porovnané.
VÝHODY TRANSDERMÁLNEHO METHIMAZOLU (V POROVNANÍ S PERORÁLNYM METHIMAZOLOM)
- Vhodný pre majiteľov, ktorí majú problémy s podávaním perorálnych liekov svojej mačke
- Možnosť nižšieho rizika gastrointestinálnych nežiaducich reakcií
- Vhodný pre mačky s ochorením (napr. ťažké zápalové ochorenie čriev alebo črevný lymfóm), ktoré by znižovalo vstrebávanie lieku po perorálnom podaní
- Zamedzenie metabolizmu pri prvom prechode pečeňou („hepatic first-pass metabolism“), čo umožňuje použitie nižších dávok, ktoré môžu znamenať menej nežiaducich účinkov (u väčšiny závažných nežiaducich účinkov liečby methimazolom, ako je hepatopatia, pruritus v oblasti tváre a neutropénie, sa však nepredpokladá vplyv veľkosti dávky)
NEVÝHODY TRANSDERMÁLNEHO METHIMAZOLU (V POROVNANÍ S PERORÁLNYM METHIMAZOLOM)
- Vo Veľkej Británii neexistuje prípravok s veterinárnou registráciou
- Niektoré mačky neznášajú manipuláciu v oblasti uší
- Niektoré mačky neznášajú pocit po nanesení gélu na koži
- Vstrebávanie methimazolu môže byť premenlivé a môže závisieť na charakteristikách použitého gélového vehikula a interakciách medzi liekmi, vehikulom a kožou
- Možnosť miestnych nežiaducich reakcií (podráždenie kože, erytém a tvorba chrasty)
- Vyššie riziko vystavenia majiteľa pôsobeniu methimazolu pri aplikácii prípravku v dôsledku kontaminácie prostredia (mačka si napríklad trie hlavu o nábytok). Pri aplikácii je možné používať nepriepustné rukavice, napriek tomu, že hypertyreóza sa lieči celoživotne, časom sa bude z miesta aplikácie do prostredia uvoľňovať stále viac methimazolu. Existuje podozrenie, že methimazol má teratogénne účinky u človeka (môže vyvolať fyzické defekty u vyvíjajúceho sa embrya), pričom tieto účinky boli potvrdené u iných druhov. Niektorí ľudia môžu byť voči methimazolu precitlivení a môžu sa u nich objaviť kožné reakcie
- Riziko vystavenia pôsobenia lieku hrozí aj ďalším zvieratám v domácnosti, buď z prostredia, alebo môžu liek priamo olízať ošetrenej mačke z uší
NÁZORY VÝZNAMNÝCH AUTORITÍV V OBORE (ĎALEJ LEN KOL, „KEY OPINION LEADERS“)
Claire Morrissey (TSM, T4) nedávno uviedla, že Martha Cannon ( Oxford Cat Clinic) s veľkou obľubou používa pri liečbe pacientov transdermálny methimazol. Množstvo KOL dáva pred medikamentóznou liečbou prednosť rádioaktívnemu jódu alebo chirurgickému zákroku, pretože sa jedná o kuratívne spôsoby liečby, ktoré buď odstraňujú (operácie) alebo ničia (rádiojód) abnormálne tkanivo štítnej žľazy. Vzhľadom k tomu, že vo Veľkej Británii je teraz transdermálny methimazol k dispozícii, budú sa veterinárne odborné inštitúcie snažiť o tejto novej liečebnej možnosti získavať relevantné názory KOL. Väčšina KOL bude pravdepodobne považovať transdermálny methimazol za užitočnú liečebnú možnosť, ak v danom prípade nie je možné z praktických dôvodov alebo kvôli kontraindikácii použiť rádiojód, operáciu alebo perorálne prípravky na liečbu hypertyreózy.
V roku 2011 sponzorovala spoločnosť Dechra Veterinary Products stretnutie európskych autorít v odbore endokrinológie a veterinárnej starostlivosti o mačky s cieľom prediskutovať možnosti medikamentóznej liečby hypertyreózy. Konsenzuálny záver členov odborného panelu spočíval podľa aktuálnych informácií autorov tohto článku v tom, že transdermálna absorpcia methimazolu nebola zatiaľ spoľahlivo a presvedčivo preukázaná.
Lokálne prípravky, ak sú k dispozícii, môžu byť užitočné u mačiek, ktoré odmietajú spolupracovať, pričom počiatočná dávka transdermálného methimazolu by mala byť rovnaká alebo mierne vyššia ako počiatočná dávka perorálneho methimazolu. Členovia panelu zopakovali vyššie uvedenú možnosť, že niektoré z liečených mačiek mohli pri starostlivosti o srsť gél zjesť a methimazol sa u nich skôr vstrebal gastrointestinálnou cestou ako transdermálne. Panel tiež preskúmal podozrenie na nežiadúce reakcie u mačiek liečených pomocou prípravkov proti hypertyreóze, ktoré boli uvedené v odbornej literatúre, a vo svojom zhrnutí okrem perorálneho methimazolu zohľadnil aj transdermálny methimazol. V prípadoch podráždenia kože v mieste aplikácie transdermálneho gélu členovia panelu odporúčajú prejsť z transdermálneho methimazolu na perorálny methimazol.
TRANSDERMÁLNY METHIMAZOL SPOLOČNOSTI SUMMIT VETERINARY PHARMACEUTICALS
Spoločnosť Summit Veterinary Pharmaceuticals (www.svprx.co.uk) je držitelom povolenia výroby špeciálnych prípravkov (Specials Manufacturing Authorisation Holder, ManSA) a ako taká má oprávnenie britského Riaditeľstva pre veterinárne lieky (Veterinary Medicines Directorate, VMD) na ich výrobu.
Prípravok spoločnosti Summit je vo Veľkej Británii dodávaný vo forme gélu s obsahom 50 mg/ml transdermálneho methimazolu. Presné charakteristiky gélového vehikula, ktoré používa Summit, nie sú známe.
Prípravok je dodávaný v krabičke obsahujúcej 3 striekačky, každá s obsahom 1 ml gélu. Dávka 0,05 ml gélu je ekvivalent 2,5 mg methimazolu, takže každá striekačka obsahuje dvadsať dávok s obsahom 2,5 mg. Dávky použité v klinických štúdiách, o ktorých sa zmieňujeme vyššie, sa pohybovali od 2,5 mg raz denne do 10 mg dvakrát deň.
Pri počiatočnej dávke 2,5 mg dvakrát denne vystačí krabička s tromi striekačkami na 1 mesiac liečby. Dávku možno upravovať postupným zvyšovaním alebo znižovaním o 2,5 mg (0,05 ml). Možné sú aj menšie zmeny dávky, odmerať dávku menšiu ako 0,05 ml však pravdepodobne bude ťažké.
ZHRNUTIE:
- Transdermálna aplikácia methimazolu by mala byť použitá, až keď zlyhá metóda perorálneho podávania, teda na konci tzv. „kaskády“.
- U väčšiny takto liečených mačiek došlo k významnému zlepšeniu zdravotného stavu.
- Tento spôsob podania bol mačkami veľmi dobre tolerovaný.
- Je vhodné, aby majitelia zvierat pri aplikácii používali rukavice a aplikovali prípravok na vnútornú stranu ušnice.
- Nie je vhodné, aby vykonávali aplikáciu prípravku tehotné ženy.
Ešte nemáte účet na prístup do e-shopu a chcete s nami spolupracovať? Kontaktujte nás na telefóne +421 45 540 00 40, emailom na info@cymedica.sk, alebo prostredníctvom tohto formulára. Kolegovia z nášho Zákazníckeho servisu sa s Vami spoja a všetko s Vami individuálne nastavia.
Spolupráca s Cymedicou Vám prinesie nielen možnosť objednávať tovar z nášho e-shopu za výhodných, individuálne nastavených podmienok, ale aj ďalšie benefity, ako je možnosť zapojiť sa do Programu Cymedica Plus, účasť na webinároch a seminároch, časopis Herriot, ktorý vydávame a mnoho ďalších výhod.
